Sédation palliative · Dr H. Hospitaliste

En bref : La sédation palliative soulage un symptôme réfractaire et intolérable en fin de vie ; elle ne vise pas à hâter le décès. La sédation palliative continue (SPC) exige au Québec un pronostic limité, un consentement écrit sur le formulaire prescrit et une déclaration au CMDP. Le midazolam SC est le 1er choix, avec la méthotriméprazine en ajout et le phénobarbital en recours. On poursuit l'opioïde de base (douleur, dyspnée) et la scopolamine (sécrétions). La cible est un RASS de −4 à −5.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

Symptôme intolérable et réfractaire : délirium agité, dyspnée, douleur, convulsions, hémorragie massive.
Délirium agité : exclure rétention urinaire, fécalome, douleur non soulagée, neurotoxicité aux opioïdes.
Détresse aiguë subite (hémorragie, asphyxie) : protocole de détresse plutôt que SPC.
Sédation qui « ne prend pas » : site SC, tolérance aux BZD. ✅ À faire maintenant
Confirmer le caractère réfractaire, le pronostic limité et les soins de confort.
Consentement écrit sur le formulaire prescrit ; niveau de soins.
Évaluer le RASS q30 min jusqu'à la cible (−4 à −5), puis au moins BID ; douleur CPOT ≤ 2.
Cesser signes vitaux, saturométrie et prises de sang de routine ; désactiver le DCI. 💊 Premières ordonnances
Midazolam SC/IV : charge 5–10 mg, puis 2–5 mg/h, ajuster de 1–2 mg/h ; ou 5 mg q2h.
Ajouter méthotriméprazine 12,5–25 mg q4h ou 3–6 mg/h si midazolam ≥ 5 mg/h.
Recours : phénobarbital 30–60 mg q6–8h.
Lorazépam 1–2 mg SC q4h (pas en perfusion IV continue).
Scopolamine 0,4 mg SC q4h pour les râles.
Poursuivre l'opioïde de base sans l'augmenter pour sédater ; prévoir des PRN. 📞 Appeler / référer si
Équipe de soins palliatifs avant toute SPC.
Échec des agents usuels : propofol en milieu spécialisé seulement.
Déclaration au CMDP (ou au CMQ) dans les 10 jours.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Sédation palliative continue

Définitions

Symptôme réfractaire : toutes les options raisonnables ont échoué, ou elles ne peuvent soulager sans effets inacceptables, ou elles ne le feraient pas dans un délai acceptable.
Sédation intermittente (de répit) : sédation transitoire (p. ex. la nuit), réévaluée régulièrement.
Sédation palliative continue (SPC) : sédation profonde maintenue jusqu'au décès. C'est un soin de fin de vie encadré par la loi au Québec.
La SPC n'est pas l'aide médicale à mourir : à doses titrées, elle ne raccourcit pas la survie.

Indications et conditions (SPC, INESSS)

Adulte (≥ 18 ans) en fin de vie, en soins de confort exclusifs.
≥ 1 symptôme réfractaire causant une souffrance intolérable : délirium agité, dyspnée, douleur, convulsions, hémorragie massive, détresse psychologique ou existentielle (rarement seule).
Pronostic vital limité, évalué cliniquement avec l'équipe interprofessionnelle.
Consentement libre et éclairé du patient (ou de son représentant), documenté sur le formulaire prescrit par la loi.
Consultation de l'équipe de soins palliatifs recommandée.
Déclaration au CMDP (ou au CMQ hors établissement) dans les 10 jours.

Algorithme

Surveillance

Avant l'atteinte de la cible : évaluer au moins q30 min le niveau de sédation (RASS), les effets indésirables, la FR et le soulagement.
Une fois la cible atteinte : au moins BID (à domicile, une des évaluations peut être téléphonique).
Cibles : RASS −4 à −5 ; douleur CPOT ≤ 2 (ou Nociception Coma Scale ≤ 10).
Ce qu'on ne surveille plus : signes vitaux de routine, saturométrie, glycémies, prises de sang.

Mesures associées

Cesser les traitements qui ne visent pas le confort (perfusions de maintien, antibiotiques, anticoagulants, alimentation artificielle) après discussion.
Désactiver le défibrillateur implantable.
Soins de bouche, positionnement, soins de la peau, sonde urinaire au besoin (rétention).
Soutien aux proches : expliquer la respiration terminale, les râles, la durée imprévisible ; accompagnement spirituel.

Pièges et perles

Le délirium agité est la première indication : exclure d'abord une rétention urinaire, un fécalome, une douleur non soulagée ou une neurotoxicité aux opioïdes.
Une sédation qui « ne prend pas » : vérifier le site SC, la dose (tolérance aux BZD), et ajouter un agent d'une autre classe (méthotriméprazine, puis phénobarbital).
Le lorazépam ne se donne pas en perfusion IV continue (précipitation, accumulation du solvant propylène glycol).
Bien documenter : symptôme réfractaire, options essayées, consentement, cible, et la déclaration légale.
Pour une détresse aiguë subite (hémorragie massive, asphyxie), utiliser plutôt le protocole de détresse (BZD + opioïde + anticholinergique ; voir la fiche correspondante).

Médicaments (doses de référence, INESSS 2022, mise à jour 2026)

Agent	Intermittent	Continu	Ajouter un 2e agent si	Max indicatif / 24 h
Midazolam (Versed) SC/IV — 1er choix	5 mg q2h régulier (situation urgente ou décès imminent)	Charge 5–10 mg, début 2–5 mg/h, ajuster de 1–2 mg/h	10 mg q2h ou 5 mg/h	480 mg
Lorazépam (Ativan) SC/IV	1–2 mg q4h ; répéter après 30–60 min au début	Perfusion IV déconseillée	2 mg q4h	48 mg
Méthotriméprazine (Nozinan) SC/IV	12,5–25 mg q4h ; réévaluer après 45–90 min	Charge 12,5–25 mg, début 3–6 mg/h, ajuster de 1 mg/h	25 mg q4h ou 6 mg/h	300 mg (max 50 mg/dose)
Phénobarbital SC/IV	30–60 mg q6–8h ; compléter 1 h plus tard au début	—	120 mg q6h	720 mg
Propofol IV	—	1–3 mg/kg/h, ajuster de 1 mg/kg/h q10–15 min	Avis spécialisé	Milieu hospitalier spécialisé seulement
Scopolamine (bromhydrate) SC/IV — adjuvant	0,4 mg q4h (préféré)	0,1 mg/h (prudence)	0,8 mg q4h ou 0,2 mg/h	9,6 mg

Ces doses sont indicatives ; on titre selon la réponse. Des doses plus élevées sont parfois acceptables (tolérance aux benzodiazépines, usage antérieur d'alcool ou de drogues).
Voie SC privilégiée ; IV si l'efficacité SC est douteuse (œdème, choc).
Ne pas associer deux agents de la même classe ; utiliser des perfusions séparées pour titrer chaque agent indépendamment.
Prévoir des doses supplémentaires (PRN) pour réagir vite à une sédation insuffisante.

⚠️ Mis à jour (INESSS, protocole médical national SPC 2022–2026) : la note de Dr H. prévoyait la scopolamine q2h régulière ; l'INESSS recommande 0,4 mg SC q4h (jusqu'à 0,8 mg q4h). Le midazolam se donne de préférence en perfusion continue (demi-vie courte) plutôt qu'en bolus q1h. La méthotriméprazine se débute à 12,5–25 mg q4h (25 mg chez la plupart des adultes, 12,5 mg chez l'âgé ou le fragile).

💡 Schéma pratique de Dr H. (sédation intermittente ou en attendant la perfusion) : Nozinan 25 mg SC q4h régulier + q4h PRN, Ativan 1 mg SC q4h régulier + q4h PRN, Versed 5 mg SC PRN (ou perfusion), opioïde de base poursuivi, scopolamine régulière, et phénobarbital 60 mg si rien ne fonctionne.

Opioïdes et scopolamine

Les opioïdes ne sont pas des sédatifs : on ne les augmente pas pour approfondir la sédation (risque de myoclonies et de neurotoxicité). On poursuit la dose de base et on l'ajuste pour la douleur ou la dyspnée (patient non communicant : CPOT).
La scopolamine n'est pas un sédatif seul ; elle s'ajoute pour les râles terminaux, la détresse respiratoire ou une sédation insuffisante.

Références

Sédation palliative continue — protocole médical national (INESSS, 2022, mise à jour 2026)
Soins palliatifs — détresse aiguë, protocole médical national (INESSS, 2020)
Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : protocole personnel de sédation palliative ; document joint « OPIMC-63 ».