Dr H. HospitalisteEn bref : Chez un patient atteint de SEP qui se détériore, on cherche d'abord une pseudo-poussée : infection (urinaire surtout), fièvre, chaleur, stress, privation de sommeil. On ne traite comme une poussée qu'un déficit nouveau ou aggravé, ≥ 24 h, sans fièvre ni infection. Si la poussée est invalidante : méthylprednisolone 1 g IV ou PO die × 3–5 jours. Il faut connaître les risques du traitement de fond : LEMP sous natalizumab, infections et hypogammaglobulinémie sous anti-CD20, effet rebond à l'arrêt du fingolimod ou du natalizumab.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Détérioration avec fièvre ou infection (urinaire surtout) : pseudo-poussée.
- Sous natalizumab, déficit subaigu progressif (cognitif, visuel, aphasie) : LEMP.
- Arrêt brusque du baclofène (convulsions, délirium, hyperthermie) ; arrêt du fingolimod ou du natalizumab (rebond).
- Sous anti-CD20 : infections, hypogammaglobulinémie, réactivation VHB.
-
Névrite optique sévère ou bilatérale, myélite longitudinale, vomissements incoercibles : NMOSD/MOGAD. ✅ À faire maintenant
-
Déficit nouveau ou aggravé ≥ 24 h, ≥ 30 j depuis la dernière poussée ?
- Exclure infection : analyse d'urine, FSC, RX ; chaleur, stress, nouveau médicament.
- Résidu postmictionnel ; dysphagie, risque de TVP.
-
LEMP suspectée : IRM, PCR JCV dans le LCR, suspendre la perfusion. 💊 Premières ordonnances
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Poussée invalidante : méthylprednisolone 1 g IV die × 3–5 j (ou 1000 mg PO, ou prednisone 1250 mg PO die × 3–5 j).
- Surveiller glycémies ; IPP le temps du traitement.
- Pseudo-poussée : traiter la cause, pas de corticoïdes.
-
Spasticité : baclofène 5 mg TID titré (max 80 mg/j). 📞 Appeler / référer si
-
Poussée sévère réfractaire : neurologie, plasmaphérèse.
- LEMP suspectée : neurologie.
- Avant d'interrompre un traitement de fond : neurologie.
- Réadaptation (physio, ergo) avant le congé.
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Neurologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Diagnostic
- Maladie inflammatoire démyélinisante du SNC. Elle touche surtout la jeune adulte (F:H ≈ 3:1). Le Canada a l'une des prévalences les plus élevées au monde.
- Syndromes cliniquement isolés typiques :
- névrite optique : douleur à la mobilisation oculaire, baisse d'acuité, désaturation du rouge, DPAR ;
- myélite partielle : niveau sensitif, signe de Lhermitte, troubles sphinctériens ;
- syndrome du tronc cérébral : ophtalmoplégie internucléaire bilatérale, vertige, névralgie du trijumeau chez le jeune.
- Formes évolutives :
- récurrente-rémittente (85 % au départ) ;
- secondairement progressive ;
- primaire progressive (10–15 %).
- Critères de McDonald (2017) : démontrer la dissémination dans l'espace et dans le temps et exclure une meilleure explication.
- Dans l'espace : ≥ 1 lésion T2 dans ≥ 2 des 4 régions : périventriculaire, corticale ou juxtacorticale, sous-tentorielle, médullaire.
- Dans le temps : lésions rehaussées et non rehaussées simultanées, nouvelle lésion à l'IRM de suivi, ou bandes oligoclonales dans le LCR (qui remplacent la dissémination temporelle).
⚠️ Mis à jour (révision 2024 des critères de McDonald, publiée en 2025) : - le nerf optique devient une 5e région topographique ; - le signe de la veine centrale et les lésions à bord paramagnétique s'ajoutent comme marqueurs de soutien ; - les chaînes légères libres kappa du LCR peuvent remplacer les bandes oligoclonales ; - le diagnostic est possible dans certains cas de syndrome radiologique isolé ; - la prudence est accrue après 50 ans (comorbidités vasculaires).
Le diagnostic reste du ressort du neurologue.
Bilan initial d'un premier épisode
- IRM cérébrale et médullaire avec gadolinium.
- Ponction lombaire : bandes oligoclonales et index IgG. Protéines et cellularité modestes ; leucocytes > 50 ou protéines très élevées orientent vers un autre diagnostic.
- Diagnostics différentiels à exclure :
| Catégorie | Examens |
|---|---|
| NMOSD et MOGAD | Anticorps anti-AQP4 et anti-MOG si névrite optique sévère ou bilatérale, myélite longitudinale (≥ 3 segments), vomissements incoercibles (area postrema) |
| Carences et métabolique | B12, cuivre, TSH |
| Infections | VIH, syphilis, Lyme (selon l'exposition), HTLV-1 |
| Inflammatoire et systémique | ANA, sarcoïdose (ECA, imagerie thoracique), lupus, Sjögren, Behçet |
| Vasculaire | Facteurs de risque vasculaire, CADASIL ; migraine (lésions de la substance blanche non spécifiques) |
Prise en charge de la poussée
- Méthylprednisolone 1 g IV die × 3–5 jours ; un sevrage oral court n'est pas obligatoire.
- Équivalent oral (aussi efficace) : méthylprednisolone 1000 mg PO ou prednisone 1250 mg PO die × 3–5 j (25 comprimés de 50 mg).
- Les corticoïdes accélèrent la récupération mais ne changent pas le handicap à long terme.
- Précautions :
- glycémies (diabète) ;
- insomnie, humeur, dyspepsie (IPP le temps du traitement) ;
- exclure une infection avant de commencer.
- Plasmaphérèse : poussée sévère réfractaire aux corticoïdes (myélite, névrite optique sévère, NMOSD).
- Réadaptation : physiothérapie, ergothérapie, évaluation de la sécurité au congé.
Traitements de fond (approuvés au Canada) : ce que l'hospitaliste doit savoir
| Classe | Exemples | Risques et pièges hospitaliers |
|---|---|---|
| Injectables de plateforme | Interférons bêta, glatiramère | Syndrome pseudo-grippal, ↑ transaminases, cytopénies (interférons) |
| Oraux | Tériflunomide, diméthylfumarate, fingolimod, siponimod, ozanimod, ponésimod, cladribine | Fingolimod et modulateurs S1P : bradycardie et BAV à l'initiation, œdème maculaire, rebond sévère à l'arrêt, zona, cryptocoque. Tériflunomide : hépatotoxique, tératogène (élimination accélérée par cholestyramine). Cladribine : lymphopénie, zona |
| Anti-CD20 | Ocrélizumab (IV), ofatumumab (SC), rituximab (hors indication) | Infections, hypogammaglobulinémie, réactivation de l'hépatite B. Réponse vaccinale diminuée |
| Natalizumab | IV q4–6 sem | LEMP (risque selon les anticorps anti-JCV, la durée et les immunosuppresseurs antérieurs). Rebond à l'arrêt |
| Alemtuzumab | Cures annuelles | Auto-immunité secondaire : thyroïde, PTI, anti-MBG. Surveillance mensuelle FSC, créatinine et urines pendant 4 ans |
- Nouveau déficit neurologique subaigu progressif (cognitif, visuel, aphasie) sous natalizumab : penser à la LEMP. Faire une IRM et une PCR JCV dans le LCR, suspendre la perfusion et appeler la neurologie.
- Vaccins vivants contre-indiqués sous la plupart des traitements de fond.
- Ne pas interrompre un fingolimod ou un natalizumab pendant une hospitalisation sans en discuter avec la neurologie (rebond). Les anti-CD20 se donnent aux 6 mois : on peut reporter la dose en cas d'infection active.
- Ces médicaments sont des médicaments d'exception de la RAMQ (ou sous programme de soutien), prescrits par la neurologie.
Symptômes chroniques
| Symptôme | Traitement |
|---|---|
| Spasticité | Étirements, physiothérapie. Baclofène 5 mg TID, titré (max 80 mg/j) ; tizanidine 2 mg HS, titrée ; nabiximols ; toxine botulique. ⚠️ Ne jamais cesser brusquement le baclofène (sevrage : convulsions, délirium, hyperthermie), surtout la pompe intrathécale |
| Vessie hyperactive | Mirabégron ou antimuscarinique (prudence cognitive). Mesurer le résidu postmictionnel ; cathétérisme intermittent si > 100 mL |
| Fatigue | Hygiène du sommeil, exercice, conservation de l'énergie ; amantadine ou modafinil (preuves faibles). Dépister la dépression |
| Douleur neuropathique, névralgie du trijumeau | Gabapentine, prégabaline, duloxétine, amitriptyline ; carbamazépine pour la névralgie du trijumeau |
| Rire et pleurs spasmodiques | Dextrométhorphane-quinidine, ISRS |
| Marche | Fampridine 10 mg BID (contre-indiquée si ClCr < 50 ou antécédent de convulsions) |
Poussée ou pseudo-poussée : algorithme
Pièges et perles
- Phénomène d'Uhthoff : réapparition transitoire d'anciens symptômes à la chaleur (fièvre, douche, effort). Ce n'est pas une poussée.
- Pseudo-poussée = analyse d'urine. La bactériurie asymptomatique est fréquente chez ces patients (vessie neurogène) : on traite seulement une infection symptomatique.
- Névrite optique sans critère d'alarme : méthylprednisolone 1 g/j × 3 j pour accélérer la récupération (étude ONTT). L'IRM cérébrale prédit le risque de SEP.
- Grossesse : moins de poussées pendant la grossesse et plus de poussées dans les 3 premiers mois post-partum. Planifier avec la neurologie (plusieurs traitements de fond sont tératogènes).
- Vitamine D : viser un taux suffisant ; cesser le tabac (associé à la progression).
- Anesthésie : éviter la succinylcholine chez le patient avec un handicap moteur important (hyperkaliémie).
- Patients à risque d'ostéoporose (corticoïdes répétés, immobilité), de TVP et de dysphagie (aspiration) pendant l'hospitalisation.
Références
- Diagnostic de la sclérose en plaques (SP Canada)
- Traitements de la sclérose en plaques approuvés au Canada (SP Canada)
- Thompson AJ et coll. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018.
- Montalban X et coll. Diagnosis of multiple sclerosis: 2024 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2025.
- Freedman MS et coll. Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS Working Group recommendations. Can J Neurol Sci 2020.
- Émond F. Sclérose en plaques. Congrès de neurologie de la FMOQ, novembre 2020.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : « Sclerose en plaque ».