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POCUS (échographie ciblée au chevet)

Réanimation et soins critiquesFiche révisée · oct. 2026

En bref : Le POCUS répond à des questions binaires (« y a-t-il… ? ») qui complètent l'examen physique. Il ne remplace pas l'échographie formelle. Pour l'hospitaliste, les applications à haut rendement sont l'épanchement péricardique, la fonction globale du VG, le syndrome interstitiel (lignes B), l'épanchement pleural, le pneumothorax, la VCI, l'hydronéphrose et la rétention urinaire, la TVP proximale (compression) et le guidage des procédures. Il faut respecter ses limites de formation et documenter.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Épanchement + collapsus diastolique OD/VD : tamponnade.
  • VD ≥ VG, septum en « D » chez un patient instable : EP massive probable.
  • Absence de glissement pleural et de lignes B (point poumon) : pneumothorax ; sous tension si choc.
  • Aorte > 3 cm chez un hypotendu : AAA, rupture possible.

  • Liquide libre abdominal avec contexte : hémopéritoine. ✅ À faire maintenant

  • Poser une question précise avant la sonde.

  • Choc indifférencié (RUSH) : pompe (cœur), réservoir (VCI, plèvre, poumons, liquide libre), tuyaux (aorte, TVP).
  • Dyspnée : lignes B bilatérales (≥ 3 par espace, ≥ 2 zones par côté) + épanchements + VCI pléthorique = IC aiguë ; profil A : penser EP, chercher une TVP.
  • Oligurie : hydronéphrose, volume vésical (L × l × H × 0,52).
  • Guidage : voie jugulaire interne, thoracentèse, paracentèse (Doppler des vaisseaux épigastriques).

  • Documenter question, fenêtres, résultat, conduite ; non concluant n'exclut rien. 💊 Premières ordonnances

  • Sans objet (outil diagnostique) : voir les fiches cliniques. 📞 Appeler / référer si

  • Tamponnade : péricardiocentèse ; VG hypocontractile en choc : cardiologie.

  • EP massive : thrombolyse à discuter (soins intensifs).
  • AAA ou hémopéritoine : chirurgie (vasculaire).
  • Anomalie significative ou examen limité : échographie formelle ; TVP négative à probabilité élevée : écho formelle.

🔗 Ressources et raisonnement

Applications et signes clés

Question Fenêtre / sonde Signe positif Pièges
Épanchement péricardique / tamponnade Sous-xiphoïdienne, parasternale (sonde phased array) Liquide anéchogène circonférentiel ; collapsus diastolique de l'OD ou du VD ; VCI pléthorique La graisse épicardique antérieure ; l'épanchement pleural gauche (postérieur à l'aorte descendante)
Contractilité globale du VG Parasternale grand et petit axe, apicale Estimation qualitative : normale, diminuée, très diminuée ; distance E-septum (EPSS) > 7 mm = FE abaissée Pas d'évaluation valvulaire ni de mesure précise de la FE
Dilatation du VD (EP massive) Apicale 4 cavités, petit axe VD ≥ VG, septum en « D » Un VD dilaté chronique (HTP) semble identique
Syndrome interstitiel (œdème pulmonaire) 8 zones antérolatérales (sonde courbe ou phased array) ≥ 3 lignes B par espace, bilatérales, dans ≥ 2 zones par côté Fibrose, pneumonie (souvent unilatérales ou focales)
Épanchement pleural Zones postérolatérales basses Liquide anéchogène au-dessus du diaphragme ; signe de la colonne vertébrale ; poumon flottant Ascite, rate ou foie confondus avec du liquide
Pneumothorax Antérieure, 2e–3e EIC (sonde linéaire) Absence de glissement pleural + absence de lignes B ; point poumon = diagnostic ; mode M « code-barres » Bulles, adhérences, intubation sélective, apnée
Consolidation Toutes zones Hépatisation, bronchogramme aérien dynamique —
VCI (volémie, POD) Sous-xiphoïdienne longitudinale, 2 cm de l'OD < 2,1 cm et collapsus > 50 % : POD environ 3 mmHg ; > 2,1 cm et collapsus < 50 % : POD environ 15 mmHg Mauvais prédicteur de la réponse au remplissage ; faussée sous ventilation, en HTP, en insuffisance tricuspidienne ou en péricardite constrictive
Ascite / liquide libre Morison, splénorénale, pelvienne Liquide anéchogène Guide la paracentèse (repérer les vaisseaux épigastriques au Doppler)
Hydronéphrose Reins (sonde courbe) Dilatation des cavités pyélocalicielles (grades léger à sévère) Kystes parapyéliques ; vessie pleine (refaire après la vidange)
Volume vésical Sus-pubienne, 2 plans Volume ≈ L × l × H × 0,52 Ascite, kyste ovarien
TVP proximale Fémorale commune, fémorale et poplitée (sonde linéaire) Veine non compressible (examen en 2 ou 3 points) Un examen négatif chez un patient à probabilité élevée exige une échographie formelle (veines distales)
AAA Aorte abdominale, de l'épigastre à la bifurcation Diamètre > 3 cm (paroi externe à paroi externe) Gaz intestinaux, obésité ; ne permet pas d'exclure une rupture
Tissus mous Sonde linéaire Abcès (collection anéchogène, Doppler périphérique) vs cellulite (« pavés ») Ganglion, vaisseau (toujours Doppler avant l'incision)

Hypotension inexpliquée : approche RUSH simplifiée

Épanchement + collapsus OD/VD

VG hypocontractile

VD dilaté, septum en D

VCI petite et collabable,
VG hyperdynamique

Glissement pleural absent

Liquide libre abdominal
avec contexte

Aorte > 3 cm

Hypotension ou choc indifférencié

Pompe : cœur

Réservoir : VCI, liquide libre,
plèvre, poumons

Tuyaux : aorte, TVP

Tamponnade :
péricardiocentèse

Choc cardiogénique :
inotropes, cardiologie

EP massive probable
± TVP à la compression :
thrombolyse à discuter

Hypovolémique ou distributif :
remplissage, rechercher
saignement ou sepsis

Pneumothorax sous tension :
décompression

Hémopéritoine :
chirurgie

AAA : rupture possible,
chirurgie vasculaire

Procédures guidées

  • Accès veineux : périphérique difficile, voie centrale (jugulaire interne, fémorale), PICC. Un guidage en temps réel réduit les ponctions artérielles et les pneumothorax ; c'est une norme de pratique pour les voies jugulaires internes.
  • Thoracentèse : repérer le site au chevet (ou en temps réel), avec le patient dans la même position que pour la ponction.
  • Paracentèse : poche la plus large, à distance des vaisseaux épigastriques inférieurs (Doppler).
  • Ponction articulaire (genou), drainage d'abcès, ponction lombaire chez le patient obèse (repérer la ligne médiane et les épineuses).

Lignes B et insuffisance cardiaque : perles

  • Dyspnée + lignes B bilatérales diffuses + épanchements pleuraux + VCI pléthorique : forte probabilité d'insuffisance cardiaque aiguë. La performance est supérieure à celle de la radiographie pulmonaire.
  • Les lignes B diminuent en quelques heures sous diurétiques : utile pour suivre la décongestion.
  • Profil A (lignes A bilatérales) + dyspnée : penser à l'EP, à la MPOC ou à l'asthme. On recherche une TVP.

Formation, documentation et limites

  • Messages clés (Dr H.) :
  • L'écho au chevet montre en temps réel ce qui se passe chez le patient. C'est un complément à un examen physique de sensibilité et de spécificité imparfaites.
  • Elle aide à orienter et prioriser les investigations et le traitement, et modifie parfois le niveau d'urgence.
  • Respecter ses limites et celles de l'outil. Un examen « non concluant » n'exclut rien.
  • Elle doit être intégrée à l'ensemble du raisonnement clinique.
  • Documenter au dossier : la question posée, les fenêtres obtenues, les résultats (positif, négatif, indéterminé) et la conduite. Archiver les images si possible.
  • Formation : cours d'introduction (p. ex. CPoCUS, EDE), puis supervision d'un nombre minimal d'examens et maintien des compétences. Une certification est souvent exigée par les établissements pour les privilèges.
  • Orienter vers une échocardiographie formelle pour toute anomalie significative (valvulopathie, FE à préciser, masse), ou si le POCUS est techniquement limité.

Pièges et perles

  • 💡 Poser une question précise avant de poser la sonde. L'examen « pour voir » augmente les faux positifs.
  • La VCI aux extrêmes est informative : très petite et collabable, ou large et fixe. Entre les deux, elle ne l'est pas.
  • Un glissement pleural présent exclut un pneumothorax à cet endroit (VPN proche de 100 %). Son absence n'est pas spécifique.
  • Ne pas retarder une échographie ou une imagerie formelle indiquée en raison d'un POCUS rassurant.

Références