Paralysie faciale et névralgies crâniennes

Les 3 grandes catégories (ICHD-3)

• Primaires : migraine, céphalée de tension, algie vasculaire de la face et autres céphalalgies trigémino-autonomiques, céphalées de toux, d'effort, sexuelles ou au froid.
• Secondaires :
• Traumatisme, cause vasculaire, lésion intracrânienne non vasculaire.
• Substance ou sevrage (y compris la céphalée par abus de médicaments), infection.
• Trouble de l'homéostasie (hypercapnie, HTA, jeûne).
• Atteinte du crâne, du cou, des yeux, des oreilles, des sinus, des dents ou de l'ATM ; trouble psychiatrique.
• Névralgies crâniennes et algies faciales centrales.

SNOOP | Drapeau | Exemples | Évoque | |---|---|---| | Systémique | Fièvre, perte de poids, cancer, VIH, immunosuppression | Méningite, métastase, abcès | | Neurologique | Altération de l'état de conscience, signes focaux, convulsion | Masse, AVC, encéphalite | | Onset (début) | Coup de tonnerre (pic < 1 min) | HSA, dissection, SVCR, TVC | | Older (âge) | > 50 ans et céphalée nouvelle | Artérite à cellules géantes (VS, CRP), masse | | Pattern | Changement de profil, céphalée positionnelle ou à la Valsalva, œdème papillaire, grossesse ou post-partum | HTIC, hypotension intracrânienne, HTIC idiopathique (femme obèse), TVC |

💡 Perle de Dr H. : céphalée + obésité + œdème papillaire = pseudotumor cerebri (HTIC idiopathique). Une céphalée orthostatique évoque une hypotension intracrânienne (fuite de LCR).

• Paralysie périphérique d'installation rapide (< 72 h), unilatérale, sans autre cause trouvée. Elle s'accompagne souvent d'une douleur rétroauriculaire.
• Pas de bilan sanguin ni d'imagerie de routine. On fait une sérologie de Lyme seulement en cas d'exposition, et une glycémie chez la personne diabétique.

Traitement (AAO-HNS 2013, toujours en vigueur) | Situation | Traitement | |---|---| | Âge ≥ 16 ans, < 72 h | Prednisone 60 mg PO die × 5 j, puis diminution sur 5 j ; ou prednisolone 50 mg die × 10 j | | Paralysie complète ou sévère | Ajouter en option valacyclovir 1 g PO tid × 7 j. Jamais d'antiviral seul | | Diabète | Stéroïdes quand même, avec une surveillance glycémique étroite | | Grossesse | Stéroïdes : bénéfice probable, à discuter |

⚠️ Mis à jour (AAO-HNS ; revue Cochrane) : les corticostéroïdes augmentent la récupération complète. L'antiviral seul est inefficace ; associé aux stéroïdes, son bénéfice est faible et incertain.

Soins de l'œil (essentiels)

• Larmes artificielles le jour, onguent lubrifiant la nuit, occlusion nocturne avec ruban (sans contact avec la cornée), lunettes.
• Consulter en ophtalmologie si l'œil est rouge, douloureux ou si la vision baisse : risque de kératite d'exposition.

Pronostic et suivi

• Environ 70 % des patients récupèrent complètement, et 85–90 % si la paralysie est incomplète. Les premiers signes d'amélioration apparaissent en 2–3 semaines.
• Réévaluer ou orienter (ORL ou neurologie) si :
• De nouveaux signes neurologiques apparaissent, ou des symptômes oculaires.
• La récupération est incomplète à 3 mois, ou nulle à 4 semaines.
• La paralysie récidive du même côté : on cherche une tumeur.
• L'électroneurographie n'est utile qu'en cas de paralysie complète, pour le pronostic.

Autres causes à traiter spécifiquement

• Ramsay Hunt : otalgie intense, vésicules dans le conduit auditif ou au palais, parfois avec vertige et surdité. Le pronostic est moins bon. Traitement : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j + prednisone.
• Lyme (zone endémique au Québec, en Montérégie en particulier) : doxycycline 100 mg PO bid × 14–21 j. La paralysie peut être bilatérale.

• Névralgie du trijumeau :
• IRM (avec séquences ciblées) pour éliminer une cause secondaire : SEP, tumeur de l'angle ponto-cérébelleux. Les critères d'alarme sont un âge < 40 ans, une atteinte bilatérale, un déficit sensitif, des réflexes cornéens anormaux, une surdité ou une mauvaise réponse au traitement.
• En pratique, l'IRM est recommandée chez la plupart des patients (EAN 2019).
• Avant la carbamazépine : FSC, électrolytes (hyponatrémie) et bilan hépatique. Faire le dépistage HLA-B*15:02 chez les patients d'ascendance asiatique (SJS/NET). La carbamazépine est un inducteur enzymatique : interactions avec les AOD et la warfarine.
• Alternatives : lamotrigine, baclofène, gabapentine, toxine botulique.
• Si le traitement échoue : décompression microvasculaire ou radiochirurgie (neurochirurgie).
• En crise sévère (incapacité à boire ou à manger) : hydratation IV, phénytoïne ou fosphénytoïne IV, ou lidocaïne IV en milieu surveillé, selon le protocole local.
• Une douleur dans V1 avec des vésicules évoque un zona ophtalmique : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j et consultation urgente en ophtalmologie si l'œil est atteint (signe de Hutchinson).

• Front épargné = central jusqu'à preuve du contraire.
• Une paralysie faciale bilatérale n'est pas une paralysie de Bell : on cherche un Guillain-Barré, une maladie de Lyme, une sarcoïdose ou le VIH.
• Une paralysie qui progresse sur plus de 3 semaines, ou qui ne récupère pas à 3–4 mois, fait suspecter une tumeur (parotide, schwannome) : IRM.
• Chez une personne âgée qui a une douleur de mâchoire à la mastication, penser à la claudication de l'artérite temporale plutôt qu'à une névralgie.

• Clinical Practice Guideline Summary: Bell's Palsy (AAO-HNSF, 2013)
• Bell's palsy diagnosis and treatment recommendations (ACEP Now, 2014)
• European Academy of Neurology guideline on trigeminal neuralgia (EAN, 2019)
• Trigeminal neuralgia (UCSF Hospital Handbook)
• Guide d'antibiothérapie de l'Hôpital Charles-LeMoyne : zona (valacyclovir 1 g PO tid).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : FMOQ « Névralgies faciales » (Petitclerc, 2024), « Bell's Palsy Treatment », SNOOP, classification des céphalées.