Ostéoporose

• Ostéoporose densitométrique : T-score ≤ −2,5 (col fémoral, hanche totale ou rachis lombaire).
• Fracture de fragilisation : fracture après une chute de sa hauteur ou moins. Sites typiques : hanche, vertèbres, humérus proximal, poignet, bassin.
• Très haut risque : fracture vertébrale récente sévère, ou > 1 fracture vertébrale avec T-score < −2,5.

⚠️ Mis à jour (Ostéoporose Canada, 2023) : l'ancienne approche par catégories CAROC (risque faible < 10 %, modéré 10–20 %, élevé > 20 %, avec facteurs modulateurs) cède la place à des seuils de FRAX : traiter si ≥ 20 %, suggérer de traiter si 15–20 %. Le FRAX canadien avec DMO est l'outil privilégié.

Densitométrie (DMO) : qui tester ?

• ≥ 70 ans : tout le monde.
• 65–69 ans avec ≥ 1 facteur de risque ; 50–64 ans avec une fracture antérieure ou ≥ 2 facteurs de risque.
• Facteurs de risque : fracture parentale de la hanche, tabagisme, alcool ≥ 3 consommations/jour, glucocorticoïdes ≥ 3 mois, PR, faible poids, chutes, hormonothérapie anti-androgénique ou inhibiteur de l'aromatase, hypogonadisme, malabsorption.
• Le PMN de l'INESSS (2024) encadre l'ostéodensitométrie par ordonnance collective, selon le FRAX.

• Ca (corrigé selon l'albumine), PO₄, créatinine/DFGe, phosphatase alcaline, 25-OH vitamine D, FSC, TSH.
• Selon le contexte : électrophorèse des protéines (myélome si fracture vertébrale), PTH (si Ca anormal ou IRC), testostérone (homme), sérologie cœliaque, calciurie de 24 h.
• Radiographie latérale T4–L4 si perte de taille ≥ 6 cm (ou ≥ 2 cm mesurés), cyphose ou dorsalgie : une fracture vertébrale silencieuse change la catégorie de risque.

Mesures générales (tous)

• Calcium surtout par l'alimentation : 1 200 mg/j (femme > 50 ans, homme > 70 ans) ; 1 000 mg/j (homme 50–70 ans). On ne supplémente que pour combler le manque.
• Vitamine D : 600 UI/j (≤ 70 ans) ou 800 UI/j (> 70 ans). Santé Canada suggère un supplément d'au moins 400 UI/j après 50 ans. En cas de carence, viser une 25-OH-D > 50 nmol/L.
• Exercice :
• Équilibre et entraînement fonctionnel > 2 fois par semaine (prévention des chutes).
• Musculation progressive > 2 fois par semaine, dont les extenseurs du dos.
• 150 min/semaine d'activité aérobique.
• Prévenir les chutes : réviser les médicaments sédatifs et hypotenseurs, la vision, le domicile. Cesser le tabac, limiter l'alcool.

Médicaments

• Homme : alendronate, risédronate, acide zolédronique ou dénosumab.
• Glucocorticoïdes (prednisone ≥ 7,5 mg/j pendant ≥ 3 mois) : bisphosphonate. Tériparatide si risque très élevé.
• Effets indésirables rares : fracture fémorale atypique (douleur à l'aine ou à la cuisse : radiographie des deux fémurs) et ostéonécrose de la mâchoire (environ 1/100 000 patients-années aux doses pour l'ostéoporose). Le bénéfice dépasse largement ces risques.

Durée, congé thérapeutique et arrêt du dénosumab

• Bisphosphonates : on traite 3 à 6 ans (5 ans PO, 3 ans IV), puis on réévalue.
• Risque redevenu modéré : congé thérapeutique, puis DMO et risque réévalués 3 ans après l'arrêt.
• Risque toujours élevé (fracture sous traitement, T-score ≤ −2,5 à la hanche) : poursuivre jusqu'à 10 ans (6 ans IV).
• Dénosumab : le traitement est à long terme et ininterrompu.
• Arrêt après < 4 doses : bisphosphonate 6 mois après la dernière dose, pendant 1 an, puis réévaluation.
• Arrêt après ≥ 5 doses, surtout s'il y a des fractures vertébrales : avis d'expert.
• Il faut toujours un relais, sinon on risque un rebond de fractures vertébrales multiples.
• Suivi : DMO 3 ans après le début du traitement (plus tôt si cause secondaire ou nouvelle fracture). Le traitement est efficace si la DMO est stable ou en hausse.

⚠️ Mis à jour (FDA, 2024) : le dénosumab porte une mise en garde encadrée pour hypocalcémie sévère, parfois mortelle, en IRC avancée (DFGe < 30, dialyse), surtout en cas de TMO-IRC. Il faut corriger la vitamine D et le calcium avant, doser le Ca à 1–2 semaines, et ne l'utiliser qu'avec un spécialiste dans ce contexte.

• Fracture de la hanche : débuter le traitement pendant l'hospitalisation ou au congé, sans attendre la DMO.
• Acide zolédronique 5 mg IV environ 2 semaines ou plus après la chirurgie (HORIZON-RFT), une fois la vitamine D corrigée et le Ca normal.
• Sinon alendronate PO, ou dénosumab.
• Avant l'acide zolédronique ou le dénosumab : vérifier Ca, créatinine, 25-OH-D ; donner une charge de vitamine D si carence ; s'assurer d'un examen dentaire raisonnable.
• Lettre de congé : diagnostic d'ostéoporose de fragilisation, traitement débuté, DMO et suivi en 1re ligne. Orienter vers un programme de liaison fracture si disponible.

• Une fracture du poignet après 50 ans est une sentinelle : on fait la DMO.
• Une T-score lombaire faussement normale est fréquente (arthrose, calcifications aortiques) : on se fie à la hanche.
• Il faut doser le Ca et la vitamine D avant l'acide zolédronique et le dénosumab : l'hypocalcémie est le piège classique.
• La calcitonine et l'étidronate sont désuets pour l'ostéoporose.
• Chez l'homme sous hormonothérapie anti-androgénique, on fait la DMO de base et on traite selon le risque.

• Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada — Executive summary (Ostéoporose Canada, 2023)
• FDA adds Boxed Warning for increased risk of severe hypocalcemia in patients with advanced CKD taking Prolia (FDA, 2024)
• Ostéodensitométrie — protocole médical national (INESSS, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : Ostéoporose (Dre Audet), The Medical Letter (ostéoporose post-ménopausique), Toronto Notes (approche 2010), « IRC, ostéoporose et fractures » (F. Mac-Way, 2023).