Opioïdes, méthadone et TUO

• Dépendance physique : sevrage à l'arrêt brusque, à la baisse rapide de dose ou à l'administration d'un antagoniste. Tolérance : baisse de l'effet pour une même dose. Les deux sont attendues sous opioïdes prescrits et ne suffisent pas pour diagnostiquer un trouble.
• Trouble lié à l'usage d'opioïdes (TUO, DSM-5) : ≥ 2 des 11 critères en 12 mois (perte de contrôle, usage compulsif, craving, poursuite malgré les conséquences, etc.). Léger 2–3, modéré 4–5, sévère ≥ 6.

⚠️ Mis à jour (BCCSU, 2023) : les lignes directrices ne hiérarchisent plus les TAO. On choisit avec le patient entre buprénorphine-naloxone, méthadone et morphine orale à libération lente (24 h). La buprénorphine reste privilégiée en l'absence d'autre préférence, pour sa sécurité. Depuis mai 2018, Santé Canada n'exige plus d'exemption pour prescrire la méthadone (l'autorisation conservée dans les notes de Dr H. n'est plus requise). La formation et les normes du CMQ s'appliquent toujours.

Induction standard de buprénorphine-naloxone

• Jour 1 : 2–4 mg SL quand COWS ≥ 12, puis attendre 60 min.
• Amélioration : 2–4 mg q1–2 h au besoin, max 12 mg le jour 1 (jusqu'à 16 mg selon les protocoles récents).
• Aggravation après la 1re dose = sevrage précipité (voir plus bas).
• Jour 2 et suivants : dose totale du jour 1, puis + 2–4 mg/j si sevrage ou craving. Cible 16–24 mg die.
• Le comprimé se dissout en 5–10 min ; ne pas avaler ni parler.

Microdosage (induction à faible dose)

• Utile si le patient prend du fentanyl, a une douleur aiguë ou ne tolère pas le sevrage. On poursuit l'opioïde complet pendant la montée.

• Schéma typique ; plusieurs variantes existent (timbre de buprénorphine, schémas en 3–4 jours). Suivre le protocole local ou l'avis de l'équipe de toxicomanie.

Sevrage précipité

• Il survient si la buprénorphine déplace un agoniste complet encore présent.
• ⚠️ Mis à jour (BCCSU, 2023) : on traite en redonnant de la buprénorphine (p. ex. 4–8 mg SL, répéter au besoin) plutôt qu'en arrêtant. On ajoute les adjuvants.

Adjuvants du sevrage (notes de Dr H.)

Méthadone

• Initiation : 10–30 mg PO die (max 30 mg le jour 1). Augmenter de 5–10 mg au plus q3–5 jours. L'équilibre n'est atteint qu'en 4–5 jours : le risque de surdose est maximal dans les 2 premières semaines.
• ⚠️ Mis à jour (BCCSU, 2023) : chez les utilisateurs de fentanyl à haute tolérance, des titrations plus rapides et des doses plus élevées sont permises. Elles relèvent d'un prescripteur expérimenté.
• Patient hospitalisé sous méthadone : vérifier la dose auprès de la pharmacie communautaire (doses témoins, doses emportées), donner la dose habituelle une fois par jour et aviser la pharmacie à l'admission et au congé.
• ECG de base, puis selon la dose et les interactions. QTc > 500 ms : réévaluer la dose et les autres médicaments allongeant le QT, et corriger le K et le Mg.
• Interactions (CYP3A4, 2B6) :

• Pour toute interaction soupçonnée, consulter le pharmacien.

Conversions entre TAO

• Buprénorphine → méthadone (notes de Dr H.) : débuter la méthadone 24 h après la dernière buprénorphine.
• Bup ≥ 8 mg/j : méthadone 30 mg/j.
• Bup 4–8 mg/j : méthadone 20–30 mg/j.
• Bup < 4 mg/j : méthadone < 20 mg/j.
• Méthadone → buprénorphine : réduire la méthadone à ≤ 30 mg puis attendre le sevrage (souvent ≥ 36–72 h), ou faire un microdosage sans réduction préalable.
• Buprénorphine injectable mensuelle (Sublocade) : pour un patient stable depuis ≥ 7 jours à 8–24 mg SL. Option intéressante au congé si l'adhésion quotidienne est difficile.

Douleur aiguë chez un patient sous TAO

• Ne pas cesser le TAO. La dose de base ne couvre pas la douleur.
• Buprénorphine : poursuivre et fractionner (p. ex. 8 mg SL tid), ou augmenter jusqu'à 24–32 mg/j. Ajouter un opioïde complet à forte affinité au besoin (hydromorphone, fentanyl), à doses plus élevées qu'habituellement.
• ⚠️ Mis à jour (consensus périopératoires récents) : on poursuit la buprénorphine en périopératoire plutôt que de l'arrêter.
• Méthadone : maintenir la dose quotidienne (on peut la fractionner q8h) et ajouter un opioïde à courte action au besoin.
• Multimodal systématique : acétaminophène, AINS, anesthésie régionale, kétamine sous-dissociative selon le contexte.

Équivalences approximatives

• Lors d'une rotation, réduire de 25–50 % la dose calculée (tolérance croisée incomplète).
• Entredoses : 10 % de la dose quotidienne ; q1h PRN PO, q30 min SC, q10–15 min IV. Si > 3 entredoses/j pendant quelques jours, augmenter la dose régulière.
• Ligne directrice canadienne 2017 (douleur chronique non cancéreuse) : préférer < 50 MME/j et éviter > 90 MME/j.

• Toujours prescrire un laxatif avec l'opioïde ; éviter l'association avec les benzodiazépines et l'alcool.

• Dépistage du risque : ORT avant de prescrire pour la douleur chronique ; POMI (≥ 2 « oui » sur 6) chez un patient déjà sous opioïdes. Signes les plus évocateurs de mésusage : écraser ou injecter, autres sources, prescripteurs multiples.

Dépistage urinaire

• Le test « opiacés » de base ne détecte pas le fentanyl, l'oxycodone, la méthadone ni la buprénorphine : demander les tests spécifiques.
• Faux positifs : opioïdes (quinolones, rifampicine, dextrométhorphane) ; amphétamines (bupropion, trazodone, pseudoéphédrine) ; benzodiazépines (sertraline). Confirmer par chromatographie au besoin.

• Trousse de naloxone et enseignement au patient et à ses proches (gratuite en pharmacie au Québec).
• Ordonnance de transition jusqu'au rendez-vous avec la clinique TAO (doses témoins en pharmacie). Télécopier l'ordonnance à la pharmacie et indiquer la dernière dose reçue à l'hôpital pour éviter les doubles doses.
• Réduction des méfaits : matériel stérile, ne pas consommer seul, services de consommation supervisée, vérification des drogues.
• Dépistage VIH, VHC, VHB et vaccination.
• Éviter les mesures punitives : une consommation continue appelle à intensifier le traitement.

• Le sevrage seul, sans TAO, augmente le risque de décès par perte de tolérance. C'est le moment le plus dangereux, surtout au congé.
• Patient sous méthadone qui arrive somnolent : chercher un nouvel inhibiteur (antifongique, macrolide), une insuffisance rénale ou hépatique, des benzodiazépines.

• BC Guideline for the Clinical Management of Opioid Use Disorder — 2023 Update (BCCSU, 2023)
• Management of opioid use disorders: a national clinical practice guideline (CRISM, CMAJ 2018)
• Formation INSPQ sur le traitement des troubles liés à l'usage d'opioïdes, cahiers médecins et interdisciplinaire (2019).
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : conversion buprénorphine-méthadone, interactions de la méthadone (CHUS), protocole de soins primaires et induction BUP-NLX (ACFP), tableaux de conversion des opioïdes et entredoses, dépistage urinaire, outils SISAP, ORT et POMI.