Insuline et diabète à l'hôpital

• Glycémies capillaires : AC + HS chez la plupart des patients ; q4–6 h si à jeun ou sous gavage continu ; q1–2 h sous insuline IV.
• HbA1c à l'admission si non faite dans les 3 derniers mois. Elle oriente le plan de congé : HbA1c 6,0–6,4 % → redépister 6–8 semaines après le congé ; ≥ 6,5 % → diabète probable.
• L'hyperglycémie hospitalière augmente complications, durée de séjour et mortalité.

⚠️ Écart (ADA Standards of Care 2025) : les Américains visent 7,8–10,0 mmol/L chez la plupart des patients hospitalisés. On suit la cible canadienne (5–8 préprandiale) chez le patient stable, mais on l'assouplit (< 10–12) chez la personne âgée fragile, en soins palliatifs ou à haut risque d'hypoglycémie.

• Dose totale quotidienne (DTQ) chez le patient insulinonaïf :
• 0,4–0,5 U/kg/j chez la plupart des DT2 ;
• 0,2–0,3 U/kg/j chez la personne âgée, en insuffisance rénale (DFGe < 30), si le poids est faible ou si le DT1 est mince et sensible ;
• jusqu'à 0,6 U/kg/j ou plus si obésité, corticothérapie ou glycémies > 20.
• Patient déjà sous insuline : partir des doses de la maison, en général réduites de 10–20 % (l'hôpital modifie les besoins dans les deux sens).
• Répartition : 40–50 % basale, 50–60 % bolus divisés aux 3 repas. Les deux proportions se trouvent dans les notes de Dr H. ; Diabète Canada décrit 40–50 % en basale.

Pharmacocinétique des insulines

Échelle de correction (exemple adapté à la sensibilité)

• Au coucher : moitié de la correction (ou rien sous 13–14), pour éviter l'hypoglycémie nocturne.
• Ce tableau est un exemple. On utilise l'ordonnance préimprimée de l'établissement.

• Ajouter environ la moitié des corrections des 24 dernières heures aux doses fixes du lendemain.

💡 Perles de Dr H. : - Préférer les analogues rapides à la régulière pour des raisons logistiques : injection en retard ou trop tôt, repas qui n'arrive pas. - Si l'apport est imprévisible (démence, nausées, inappétence) : donner le bolus immédiatement après le repas, au prorata de ce qui a été mangé (50 % du repas → 50 % de la dose). - Si les besoins sont inconnus et semblent faibles, une échelle seule peut servir transitoirement pour estimer les doses : réévaluer chaque jour. - Les besoins à l'hôpital peuvent être très différents de ceux de la maison.

• À jeun (NPO) < 24 h : basale à 50–80 % de la dose (DT2) ; ne pas donner les bolus fixes ; garder la correction q4–6 h (souvent rétrogradée) ; soluté dextrosé (p. ex. D5 % 70–80 mL/h) dès le premier repas manqué.
• DT1 : ne jamais suspendre la basale ; soluté dextrosé et souvent insuline IV si le jeûne se prolonge.
• DT2, procédure courte le matin : basale 50–100 % la veille, suspendre les rapides.
• Jeûne prolongé ou de durée indéterminée : la perfusion IV est souvent plus sûre.
• Aviser le médecin si le jeûne dépasse 24 h pour réajuster les doses.

• Indications à l'étage : décompensation, hyperglycémie symptomatique, jeûne prolongé (chirurgie), alimentation non tolérée, nutrition parentérale, état instable.
• Le protocole « étage » ne s'applique pas à l'ACD ni à l'EHH (protocoles distincts).
• Il exige un apport glucosé suffisant : au minimum D5 % 80 mL/h ou D10 % 40 mL/h, ou une nutrition entérale ou parentérale.
• Exemple de protocole standard (Humulin R 50 U/100 mL = 0,5 U/mL) : < 4 → 0 mL/h ; 4–5,9 → 1 ; 6–7,9 → 2 ; 8–10,9 → 3 ; 11–13,9 → 4 ; 14–16,9 → 5 ; 17–19,9 → 6 ; ≥ 20 → 7 mL/h. Glycémie q2 h ×3 puis q4 h selon le protocole local.

Transition IV → SC

1. Calculer la moyenne horaire des 6–8 dernières heures et extrapoler sur 24 h. Si > 2 U/h, il faut presque sûrement de l'insuline SC.
2. Donner 60–80 % de cette dose en basale ; le reste en 3 bolus si le patient mange.
3. Chevaucher : donner l'insuline SC (basale ± bolus du repas) et cesser la perfusion 1–2 h après.

Corticothérapie

• Hyperglycémie chez 20–50 % des patients sans diabète connu. Elle apparaît dans les 24 h et s'atténue quelques jours après l'arrêt.
• Surveiller les glycémies AC/HS pendant 48 h après le début ; poursuivre si anormal.
• Profil typique (prednisone le matin) : hausse progressive l'après-midi et le soir, baisse la nuit. Maximiser les bolus du jour ; prudence avec les corrections du soir.
• Option courante : NPH le matin avec le stéroïde, environ 0,1 U/kg par 10 mg de prednisone (max ≈ 0,4 U/kg), à réduire au même rythme que le sevrage du stéroïde.

⚠️ Lors de la diminution ou de l'arrêt du stéroïde, il faut réduire l'insuline le jour même : c'est une cause classique d'hypoglycémie.

Gavage et nutrition parentérale

• Gavage continu : basale environ 40 % + insuline régulière ou rapide q4–6 h. Si le gavage est arrêté plus d'une heure : aviser et donner du D10 % pour éviter l'hypoglycémie.

• Combinaisons « gagnantes » avec l'insuline : metformine, iDPP-4, aGLP-1, iSGLT2 (prudence pour l'acidocétose). Éviter d'associer l'insuline à des sécrétagogues (sulfonylurées, méglitinides) à l'hôpital.

⚠️ Mis à jour (FDA 2020 ; ADA Standards of Care 2025 ; SCC insuffisance cardiaque) : la note d'origine disait les iSGLT2 « proscrits à l'hôpital ». Aujourd'hui : - on les cesse au moins 3 jours avant une chirurgie (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine ; ertugliflozine 4 jours) ; - on les suspend pendant une maladie aiguë ou un jeûne ; - en revanche, on peut les poursuivre ou les amorcer en hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez le patient stable qui mange, sans hypovolémie, en surveillant la cétose (cétonémie si malaise, nausées ou acidose avec glycémie normale).

• Définition : < 4,0 mmol/L. Une hypoglycémie sévère n'est pas un chiffre : c'est une hypoglycémie qui demande l'aide d'un tiers (altération de l'état de conscience, incapacité à se traiter soi-même).
• Symptômes adrénergiques (tremblements, palpitations, sueurs, faim) et neuroglycopéniques (confusion, troubles du comportement, convulsions, coma).

• Toute glycémie ≤ 3,9 impose de revoir le traitement (sauf cause évidente, comme un repas sauté).
• Hypoglycémie sous sulfonylurée : surveillance prolongée (12–24 h ou plus) ; l'octréotide est une option dans les cas réfractaires.

• Décider des ajustements selon l'HbA1c, pas selon les glycémies hospitalières.
• Simplifier le régime : basale seule + HGO si possible chez le DT2 ; viser le régime le plus simple que le patient peut suivre.
• Vérifier l'enseignement (technique d'injection, glucomètre, hypoglycémie, conduite automobile), les ordonnances (aiguilles, bandelettes, glucagon) et la reprise des iSGLT2 ou de la metformine.
• Prévoir un suivi en 1–2 semaines avec le médecin traitant ou l'équipe du diabète.
• Après le congé, l'INESSS (protocole médical national, 2024) fixe la titration de la basale en externe : départ 4–10 U, ajuster q3–7 j selon la glycémie à jeun (> 7 sans hypo nocturne : +10 % ou +1–2 U ; < 4 : −10 % ou −2–4 U).

• Diabète gestationnel sous diète ou insuline, et diabète prégestationnel :
• EPF + ILA à 28, 32 et 36 semaines ;
• NST hebdomadaire dès 36 semaines (dès 32 semaines si HTA, âge ≥ 40 ans, IMC ≥ 35, macrosomie > 90e percentile ou MIU antérieure) ;
• induction entre 38 et 40 semaines.
• Échographie cardiaque fœtale si le diabète est prégestationnel. Toujours suivre le protocole obstétrical local.

• Échelle seule = glycémies en dents de scie : toujours une basale.
• DT1 : la basale ne s'arrête jamais, même à jeun. Sans elle, l'acidocétose survient en quelques heures.
• Pompe à insuline : la poursuivre seulement si le patient est conscient et capable de la gérer, et selon la politique locale ; sinon passer à la basale-bolus SC ou à la perfusion IV.
• Une alimentation de diabétique « à glucides constants » (même quantité de glucides au même repas d'un jour à l'autre) facilite le dosage des bolus.

• Chapter 16 : In-Hospital Management of Diabetes (Diabète Canada, 2018)
• Ajustement de la médication antidiabétique – protocole médical national (INESSS, 2024)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : diapositives « Diabète chez le patient hospitalisé », « Insulinothérapie 101 », ordonnances préimprimées (échelle d'insuline, insuline IV), algorithme d'initiation de l'insuline, tableau de suivi GARE.