Dr H. HospitalisteEn bref : L'IRA se définit (KDIGO) par une hausse de créatinine ≥ 26,5 µmol/L en 48 h, ou ≥ 1,5 × la base en 7 jours, ou une diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant 6 h. Une grande partie des IRA sont prérénales ou obstructives : on cherche d'abord l'urgence (K, acidose, surcharge, urémie), puis on fait un essai volémique, un bladder scan, et on cesse les néphrotoxiques (règle « SADMANS » de Diabète Canada). Si rien ne s'améliore en 24–48 h : analyse d'urine avec sédiment, indices urinaires et échographie, pour trouver une cause rénale (NTA surtout, mais aussi NIA, GN, vasculaire).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- AEIOU : pH < 7,1–7,15 réfractaire, K > 6,5 ou ECG anormal, intoxication, OAP réfractaire, urémie
- Anurie complète : obstruction, cause vasculaire ou GN rapidement progressive
- Hématurie + protéinurie + IRA : GN jusqu'à preuve du contraire
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Schizocytes et plaquettes basses : MAT ✅ À faire maintenant
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Volémie (TA orthostatique, JVP, œdème, POCUS), globe vésical ; entrées-sorties strictes, poids die
- Bladder scan (résidu > 200 mL) ± sonde ; irriguer une sonde déjà en place
- FSC, électrolytes, bicarbonate, urée, créatinine, Ca, PO₄ ; analyse d'urine avec sédiment, Na/créatinine urinaires, RPC
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Échographie rénale si cause non évidente ; revue complète des médicaments 💊 Premières ordonnances
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Hypovolémie : cristalloïde balancé, bolus 500 mL à 1 L, réévaluer ; éviter si surcharge
- Cesser SADMANS, digoxine, dabigatran, lithium, aminosides
- Ajuster les doses (Cockcroft-Gault, pas le DFGe)
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Surcharge seulement : furosémide IV ; hyperkaliémie : voir Complications 📞 Appeler / référer si
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Néphrologie URGENTE : indication de dialyse, GN, absence d'amélioration en 24–48 h
- Hématologie : PTT/SHU ; urologie : obstruction haute (JJ, néphrostomie)
- Soins intensifs : choc, K réfractaire
🔗 Ressources et raisonnement
📞 Consulter Quand consulter — Néphrologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe
Définition et stades (KDIGO)
| Stade | Créatinine | Diurèse |
|---|---|---|
| 1 | 1,5–1,9 × la base, ou hausse ≥ 26,5 µmol/L (0,3 mg/dL) en 48 h | < 0,5 mL/kg/h pendant 6–12 h |
| 2 | 2,0–2,9 × la base | < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12 h |
| 3 | ≥ 3 × la base, ou créatinine ≥ 354 µmol/L, ou dialyse | < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h ou anurie ≥ 12 h |
⚠️ Mis à jour (KDIGO, ébauche 2026 soumise à consultation publique) : la future ligne directrice intègre l'IRA et la maladie rénale aiguë (MRA, 7–90 jours) dans un continuum, ajoute des biomarqueurs structuraux à la définition et insiste sur le suivi après l'IRA. Les critères ci-dessus (KDIGO 2012) restent en usage d'ici la publication finale.
Causes
| Catégorie | Mécanisme | Exemples |
|---|---|---|
| Prérénale | Hypovolémie vraie | Hémorragie, vomissements, diarrhée, diurétiques, brûlures |
| Volume circulant efficace bas | IC (syndrome cardiorénal), cirrhose (SHR), sepsis, troisième espace (pancréatite), syndrome néphrotique, tamponnade | |
| Autorégulation altérée | AINS (vasoconstriction afférente), IECA/ARA (vasodilatation efférente), iSGLT2, inhibiteurs de la calcineurine, hypercalcémie, contraste | |
| Pression intra-abdominale | Syndrome du compartiment abdominal | |
| Rénale | Tubulaire : NTA (cause intrinsèque la plus fréquente) | Ischémie prolongée, sepsis, contraste, aminosides, vancomycine, amphotéricine, pigments (rhabdomyolyse, hémolyse), lyse tumorale, myélome |
| Interstitielle : NIA | Médicaments (ß-lactamines, IPP, AINS, sulfamides), infection (pyélonéphrite, CMV, EBV, VIH), sarcoïdose, lupus, inhibiteurs de points de contrôle | |
| Glomérulaire | GN rapidement progressive (anti-MBG, ANCA, complexes immuns : lupus, IgA, post-infectieuse, endocardite, cryoglobulinémie) | |
| Vasculaire | Microangiopathie thrombotique (PTT, SHU, HTA maligne, crise sclérodermique), athéroemboles (post-cathétérisme), infarctus rénal, thrombose veineuse rénale | |
| Postrénale | Obstruction | Prostate, sonde mal positionnée ou bloquée, vessie neurogène, médicaments (anticholinergiques, opioïdes), lithiase (bilatérale ou rein unique), cancer pelvien, fibrose rétropéritonéale |
Évaluation initiale
1. Y a-t-il une urgence ? (indications de dialyse « AEIOU »)
| Critère | |
|---|---|
| Acidose | pH < 7,1–7,15 réfractaire |
| Electrolytes | K > 6,5 ou avec changements ECG, réfractaire |
| Intoxication | Lithium, méthanol, éthylène glycol, salicylés, metformine (acidose lactique) |
| Overload (surcharge) | OAP réfractaire aux diurétiques, oligoanurie |
| Urémie | Péricardite, encéphalopathie, saignement urémique |
2. Questionnaire et examen
- Apports, pertes, TA récentes (hypotension péri-opératoire), médicaments (AINS, IECA/ARA, iSGLT2, diurétiques, antibiotiques, contraste, produits naturels, drogues, chimiothérapie), symptômes urinaires, éruption ou fièvre (NIA), hémoptysie ou arthralgies (vasculite), cathétérisme récent (athéroemboles : livedo, orteils bleus).
- Volémie (TA orthostatique, JVP, œdème, POCUS), globe vésical, souffle abdominal, peau.
- Bilan des entrées et sorties strict, poids quotidien.
3. Examens
| Examen | Pourquoi |
|---|---|
| FSC, électrolytes, bicarbonate, urée, créatinine, Ca, PO₄, albumine, glucose | Gravité, complications |
| Analyse d'urine avec microscopie (sédiment) | Clé de la cause intrinsèque |
| Na, créatinine, urée, osmolalité urinaires (avant diurétique si possible) | Indices urinaires |
| Rapport protéines/créatinine ou albumine/créatinine urinaire | Atteinte glomérulaire |
| Bladder scan (résidu > 200 mL significatif) ± sonde | Obstruction basse |
| Échographie rénale | Obstruction haute, taille des reins (petits = chronicité), si cause non évidente ou suspicion d'obstruction |
| CK, acide urique, LDH, haptoglobine, frottis | Rhabdomyolyse, lyse tumorale, MAT |
Indices urinaires
| Indice | Prérénal | NTA |
|---|---|---|
| Na urinaire | < 20 mmol/L | > 40 mmol/L |
| FENa | < 1 % | > 2 % |
| FE urée (sous diurétiques) | < 35 % | > 50 % |
| Osmolalité urinaire | > 500 mOsm/kg | < 350 mOsm/kg |
| Densité | Élevée | ≈ 1,010 (isosthénurie) |
| Sédiment | Normal ou cylindres hyalins | Cylindres granuleux « boueux » bruns |
- FENa = (Na u × Cr s) / (Na s × Cr u) × 100. Faux « prérénal » (FENa < 1 %) : contraste, pigments, GN, SHR, sepsis précoce.
Sédiment urinaire : les cylindres
| Cylindre | Évoque |
|---|---|
| Hyalin | Non spécifique (prérénal, concentration) |
| Granuleux, pigmentés (« muddy brown ») | NTA, rhabdomyolyse, hémolyse |
| Leucocytaire | NIA, pyélonéphrite, GN |
| Érythrocytaire (± GR dysmorphiques) | Glomérulonéphrite |
| Cireux, larges | IRC avancée |
| Graisseux | Syndrome néphrotique |
💡 Les éosinophiles urinaires ne sont pas utiles pour diagnostiquer une NIA (faible sensibilité et spécificité).
Prise en charge
Mesures générales
- Essai volémique si hypovolémie : cristalloïde isotonique plutôt que colloïde (KDIGO) ; soluté balancé (Lactate Ringer, Plasma-Lyte) souvent préféré au NS ; bolus de 500 mL à 1 L (plus si hypotension), réévaluation après chaque bolus. Éviter si surcharge.
- Normaliser la TA : cesser les antihypertenseurs si TA basse ; vasopresseur si choc (PAM ≥ 65).
- Cesser ou suspendre :
- AINS, IECA/ARA/ARNI, iSGLT2, diurétiques (sauf diurétique de l'anse si surcharge), metformine, sulfonylurées, digoxine, dabigatran, lithium, aminosides, contraste non essentiel.
- Règle des jours de maladie de Diabète Canada : « SADMANS » (Sulfonylurées, IECA, Diurétiques et inhibiteurs directs de la rénine, Metformine, ARA, AINS, iSGLT2), si le patient ne peut maintenir son apport liquidien ou en cas de baisse aiguë de la fonction rénale.
- Ajuster les doses : antibiotiques (après la dose de charge), héparines, AOD, hypoglycémiants, allopurinol, gabapentinoïdes, opioïdes (éviter morphine et codéine).
- Diurétiques : seulement pour la surcharge ; KDIGO déconseille les diurétiques pour prévenir ou traiter l'IRA (pas pour « convertir » une IRA oligurique).
- Diète rénale (K, PO₄, Na) ; éviter le phosphate de sodium (Fleet).
Complications
- Hyperkaliémie : voir la fiche « Potassium ». Résines : préférer zirconium cyclosilicate sodique (Lokelma) ou patiromer ; le polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate) est à éviter en cas d'iléus, d'occlusion, de période postopératoire sans transit, d'antécédent de colite ischémique ou de maladie intestinale (risque de nécrose intestinale) ; toujours sans sorbitol.
- Acidose métabolique : bicarbonate IV à discuter si acidose métabolique sévère, surtout avec IRA de stade 2–3 (avis néphrologie ou USI) ; dialyse si réfractaire.
- Surcharge : furosémide IV (dose plus élevée si IRA) ; dialyse si réfractaire.
- Hyperphosphatémie, hypocalcémie, saignement urémique (desmopressine 0,3 µg/kg IV).
Traitements urgents spécifiques (causes à ne pas manquer)
| Cause | Traitement |
|---|---|
| Infection sévère, pyélonéphrite obstructive | Antibiotiques + drainage urgent |
| Obstruction | Sonde vésicale ; sonde JJ ou néphrostomie si haute |
| Glomérulonéphrite rapidement progressive (anti-MBG, ANCA) | Immunosuppression (corticostéroïdes IV, cyclophosphamide ou rituximab) ± plasmaphérèse ; néphrologie le jour même |
| PTT / SHU | Plasmaphérèse (PTT) ; hématologie |
| Infarctus rénal | Anticoagulation ; thrombolyse ou revascularisation en radiologie d'intervention |
| Syndrome hépatorénal | Albumine IV + vasoconstricteur (terlipressine ou norépinéphrine) selon le protocole local et l'hépatologie ; cesser diurétiques et bêtabloquants non sélectifs |
| Rhabdomyolyse | Remplissage vigoureux (diurèse 200–300 mL/h) ; voir la fiche dédiée |
| NIA médicamenteuse | Cesser le médicament ; corticostéroïdes précoces souvent proposés (avis néphro) |
Produit de contraste
⚠️ Mis à jour (Association canadienne des radiologistes, 2022) : hydratation prophylactique seulement si DFGe ≤ 30 ou IRA, N-acétylcystéine non recommandée, metformine suspendue seulement si DFGe ≤ 30 ou IRA.
- Le risque d'IRA lié au contraste iodé IV moderne est faible ; ne pas priver un patient d'un examen nécessaire.
- En urgence, ne pas retarder un examen indiqué pour attendre le DFGe. Seuls les patients avec DFGe ≤ 30 ou une IRA en cours sont à risque.
- Pas d'hydratation prophylactique si DFGe > 30. Si DFGe ≤ 30 (non dialysé) ou IRA : expansion volémique IV à envisager, NS 0,9 % préféré (bicarbonate équivalent), selon le protocole local. N-acétylcystéine non recommandée.
- Metformine : si DFGe ≤ 30 ou IRA, la suspendre au moment (ou avant) de l'injection et ne la reprendre qu'après ≥ 48 h, si la fonction rénale est stable (hausse de créatinine < 25 %). Si DFGe > 30 : ne pas la cesser.
Syndromes glomérulaires (repères)
| Néphritique (« PHAROH ») | Néphrotique (« HELP ») | |
|---|---|---|
| Présentation | Protéinurie < 3,5 g/j, Hématurie, Azotémie, cylindres Rouges, Oligurie, HTA | Hypoalbuminémie, Œdème, Lipides ↑, Protéinurie > 3,5 g/j ; hypercoagulabilité |
| Causes | IgA (cause primaire la plus fréquente au monde), post-infectieuse, lupus, endocardite, cryoglobulinémie, anti-MBG, ANCA (c-ANCA/PR3 : GPA ; p-ANCA/MPO : MPA, EGPA) | Lésions glomérulaires minimes (AINS), HSF (VIH, obésité), membraneuse (anti-PLA2R, VHB, cancers, lupus), diabète, amylose, myélome |
| Bilan de départ | FSC, électrolytes, créatinine, albumine, analyse d'urine, RPC urinaire, électrophorèse des protéines (± chaînes légères), sérologies VHB, VHC, VIH, échographie | Idem + bilan lipidique, glucose, anti-PLA2R |
| Bilan immun | ANA, C3-C4, ANCA, anti-MBG, ASO, cryoglobulines ; hémocultures si fièvre | ANA, C3-C4 selon le contexte |
- Indications de biopsie rénale (avis néphro) : protéinurie néphrotique ; IRA inexpliquée ou progressive (obstruction, hypoperfusion et NTA exclues) ; protéinurie > 1 g/j sans cause d'hyperfiltration évidente (diabète, obésité, rein unique, HTA) ; hématurie glomérulaire.
Algorithme
Suivi et congé
- Créatinine et électrolytes die (ou plus souvent si K instable) ; diurèse et poids.
- Phase polyurique après une NTA ou la levée d'une obstruction : risque d'hypovolémie, d'hypokaliémie, d'hypomagnésémie : remplacer selon la diurèse.
- Réintroduire les IECA/ARA, iSGLT2 et diurétiques une fois la créatinine stable et le patient euvolémique (souvent avant ou peu après le congé) : leur bénéfice cardiorénal à long terme est important.
- Lettre de congé : créatinine de base, de pointe et de sortie ; médicaments suspendus et à reprendre ; doses ajustées.
- Créatinine et RAC urinaire à 3 mois : une IRA augmente le risque d'IRC (voir la fiche « Insuffisance rénale chronique »). Orientation en néphrologie si la fonction ne revient pas à la base, si dialyse pendant l'hospitalisation, ou si IRA récidivante.
La créatinine : pièges d'interprétation
- La créatinine retarde de 24–48 h sur la chute réelle du DFG ; une créatinine « normale » peut cacher une IRA débutante.
- Le DFGe (CKD-EPI) n'est valide qu'à l'état stable : ne pas l'utiliser en pleine IRA. Pour doser les médicaments, utiliser la ClCr de Cockcroft-Gault et présumer un DFG plus bas si la créatinine monte.
- Faible masse musculaire (personne âgée, cachexie, cirrhose, amputation) : créatinine faussement rassurante ; cystatine C utile.
- Hausse sans baisse du DFG (inhibition de la sécrétion tubulaire) : triméthoprime, cimétidine, dolutégravir, bictégravir, cobicistat ; interférence de dosage (cétose, céfoxitine avec la méthode de Jaffé).
- Hausse « attendue » et modeste au début d'un IECA, d'un ARA ou d'un iSGLT2 (effet hémodynamique) : ne pas cesser d'emblée (voir la fiche « Insuffisance rénale chronique »).
- Urée élevée hors de proportion avec la créatinine : prérénal, saignement digestif haut, corticostéroïdes, catabolisme, apport protéique élevé. Urée basse : malnutrition, insuffisance hépatique.
Pièges et perles
- « Réparer d'abord ce qui est facile » : beaucoup d'IRA sont prérénales ou postrénales ; une amélioration en 12–24 h après le volume ou la sonde confirme le diagnostic.
- Une IRA chez un homme âgé, oligoanurique : sonde ou bladder scan d'abord. L'anurie complète évoque une obstruction, une cause vasculaire ou une GN rapidement progressive.
- Une sonde déjà en place peut être bloquée ou mal positionnée : irriguer.
- Le patient en IC avec IRA n'est pas toujours « sec » : la congestion veineuse rénale (cardiorénal) répond souvent au diurétique.
- Un ratio protéines/créatinine élevé avec IRA et hématurie = GN jusqu'à preuve du contraire : bilan immun et néphrologie le jour même.
- Ne pas oublier le myélome (électrophorèse, chaînes légères) chez la personne âgée avec IRA, anémie, hypercalcémie.
Références
- KDIGO AKI Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2:1–138 (définition 2.1.1, stades, cristalloïdes 3.1.1, diurétiques 3.4.1–3.4.2) — https://kdigo.org/wp-content/uploads/2016/10/KDIGO-2012-AKI-Guideline-English.pdf
- KDIGO. Acute Kidney Injury (AKI) — mise à jour de la ligne directrice (ébauche IRA/MRA en consultation publique), 2026 — https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/
- Macdonald DB, Hurrell CD, Costa AF et al. Canadian Association of Radiologists Guidance on Contrast-Associated Acute Kidney Injury. Can J Kidney Health Dis 2022;9:1–15. DOI : 10.1177/20543581221097455 — https://broomedocs.com/wp-content/uploads/2022/08/CAR-contrast-associated-kidney-injury-guideline-2022.pdf
- Diabète Canada. Appendix 8 — Sick-Day Medication List (lignes directrices de pratique clinique 2018) — https://www.diabetes.ca/appendix-8
- Notes personnelles de Dr H. : « IRA » (présentation « Approche clinique », 2022), « Guide to acute kidney injury » (NephSim), « Approach to AKI », « Créatinine » (syndromes glomérulaires, bilan, biopsie : présentations FMOQ, Le Médecin du Québec), « Atteintes rénales ».