Incidentalomes

D'après Welch HG et coll., Overdiagnosed (2011).

💡 Avant de lancer un bilan, se demander : le résultat changera-t-il la prise en charge, compte tenu de l'âge, des comorbidités et des objectifs de soins du patient ? Chez un patient en fin de vie ou en CHSLD, ne rien faire est souvent la bonne réponse. On le documente.

Pour les adultes ≥ 35 ans, sans cancer connu ni immunosuppression, hors dépistage du cancer du poumon (Lung-RADS).

• Nodules multiples ≥ 6 mm : TDM à 3–6 mois, puis à 18–24 mois. On gère selon le nodule le plus suspect.
• Verre dépoli pur : < 6 mm, aucun suivi ; ≥ 6 mm, TDM à 6–12 mois, puis q2 ans jusqu'à 5 ans.
• Partiellement solide ≥ 6 mm : TDM à 3–6 mois. Si la composante solide est ≥ 6 mm, la lésion est très suspecte : avis en pneumologie.

• Échographie si l'un de ces critères est présent :
• nodule ≥ 1,5 cm (≥ 1 cm si âge < 35 ans) ;
• signes suspects : invasion locale, adénopathies anormales ;
• captation focale à la TEP-FDG (cytoponction recommandée, risque de cancer élevé).
• Sinon, aucun examen, surtout si l'espérance de vie est limitée.
• À l'échographie, la décision de cytoponction suit TI-RADS (taille selon le score).

• Métanéphrines plasmatiques libres ou urinaires fractionnées si la lésion n'a pas l'aspect d'un adénome typique (> 10 UH).
• Lésion indéterminée non opérée : une seule TDM ou IRM à 6–12 mois. On opère si la croissance dépasse 20 % et 5 mm.
• Pas de biopsie de routine. On la réserve aux rares cas de cancer extrasurrénalien connu, et après avoir exclu un phéochromocytome.

⚠️ Mis à jour (ESE/ENSAT, 2023) : une lésion ≤ 10 UH ne nécessite aucune imagerie de suivi, quelle que soit sa taille. L'ancien suivi systématique est abandonné. On parle maintenant de MACS (sécrétion autonome légère de cortisol) quand le cortisol post-DST dépasse 50 nmol/L. On ne refait pas de dosages hormonaux sans nouvel élément clinique.

Les kystes rénaux sont présents chez environ 12 % des adultes, et chez jusqu'à 36 % des octogénaires.

• Une masse rénale solide rehaussée (hors angiomyolipome graisseux) est un carcinome rénal jusqu'à preuve du contraire : TDM ou IRM protocole rénal et urologie.
• Un kyste « indéterminé » vu sur une TDM non dédiée se caractérise par une TDM ou une IRM protocole rénal, ou par une échographie si le kyste semble simple.

⚠️ Mis à jour (Bosniak version 2019) : les critères sont maintenant quantitatifs (épaisseur en mm, nombre de cloisons) et s'appliquent aussi à l'IRM. La catégorie III se gère désormais souvent par surveillance active plutôt que par chirurgie d'emblée. Le suivi IIF dure 5 ans.

• Inscrire chaque incidentalome dans la liste de problèmes et dans le résumé de congé, avec l'examen recommandé et son délai.
• Désigner qui fait le suivi. Si le patient n'a pas de médecin de famille, prévoir une requête ou passer par le GAP.
• Informer le patient de façon claire et rassurante (« très probablement bénin »).
• Les incidentalomes perdus de vue sont une source fréquente d'événements indésirables et de litiges.

• Management of adrenal incidentalomas : ESE Clinical Practice Guideline update (Eur J Endocrinol, 2023)
• Bosniak classification of cystic renal masses, version 2019 (Radiopaedia)
• Fleischner Society Guidelines for Incidental Nodule Management (Applied Radiology, 2017)
• Incidental thyroid nodule : recommandations ACR (Radiopaedia)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableau de Welch sur le risque de cancer des incidentalomes, article sur le kyste rénal et classification de Bosniak (Sevcenco 2017).