Dr H. Hospitaliste

Fiches › Infectiologie

Herpès et antiviraux

InfectiologieFiche révisée · oct. 2026

Voir aussi : INESSS — Herpès génital

💊 Doses / traitement

En bref : L'acyclovir et le valacyclovir traitent le VHS et le VZV. Le ganciclovir et le valganciclovir ajoutent le CMV. Le foscarnet et le cidofovir sont réservés aux virus résistants et sont néphrotoxiques. L'acyclovir IV s'impose pour l'encéphalite herpétique (10 mg/kg q8h, dès la suspicion), le zona disséminé et l'immunosupprimé gravement atteint. On ajuste toujours au rein et on hydrate. À l'hôpital, un zona disséminé ou chez un immunosupprimé exige des précautions aériennes et de contact.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Fièvre, confusion, convulsions, signes focaux : encéphalite herpétique.
  • Zona disséminé (> 3 dermatomes, lésions à distance), viscéral ou chez l'immunosupprimé.
  • Zona V1, signe de Hutchinson : atteinte oculaire.

  • Confusion, myoclonies sous acyclovir chez un patient en IR : neurotoxicité. ✅ À faire maintenant

  • Zona disséminé ou immunosupprimé : précautions aériennes et de contact jusqu'aux croûtes.

  • Encéphalite : acyclovir IV dès la suspicion, puis PL (PCR VHS et VZV) et IRM.
  • Calculer la ClCr ; créatinine q24–48 h sous acyclovir IV.

  • Préciser le délai depuis l'éruption (< 72 h) et les nouvelles lésions. 💊 Premières ordonnances

  • Encéphalite ou zona disséminé : acyclovir 10 mg/kg IV q8h, hydrater, ajuster au rein.

  • Zona localisé ou V1 : valacyclovir 1 g PO tid × 7 j (1 g bid si ClCr 30–49).
  • Herpès génital, 1er épisode : valacyclovir 1 g PO bid × 7–10 j.
  • Herpès labial : valacyclovir 2 g PO bid × 1 j.
  • Névralgie postherpétique : gabapentine ou prégabaline, lidocaïne topique.

  • Pas de corticostéroïde pour le zona simple ni dans la kératite herpétique. 📞 Appeler / référer si

  • Encéphalite : patron, infectiologie.

  • Zona ophtalmique : ophtalmologie en 1–3 j (< 24 h si signes d'alarme).
  • Ramsay Hunt : ORL.
  • CMV ou résistance à l'acyclovir : infectiologie.

🔗 Ressources et raisonnement

📘 Protocoles INESSS — Herpès génital · INESSS — Herpès simplex oculaire

Spectre des antiviraux anti-herpès

Antiviral VHS VZV CMV HHV-6/7 Autres Toxicité principale
Acyclovir / valacyclovir (famciclovir) ✔ ✔ – – – Néphropathie cristalline (IV), neurotoxicité si IR
Ganciclovir / valganciclovir ✔ ✔ ✔ HHV-6 – Myélosuppression
Foscarnet ✔ ✔ ✔ ✔ Souches résistantes à l'acyclovir Néphrotoxicité, troubles du Ca, Mg, PO4
Cidofovir ✔ ✔ ✔ ✔ Virus BK, adénovirus Néphrotoxicité (avec probénécide et hydratation)

Doses adultes (ClCr ≥ 50 mL/min, guide HCLM et INESSS)

Indication Traitement Durée
Encéphalite à VHS Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (10–12 mg/kg, poids de dosage si obèse) 14–21 j
Zona disséminé ou viscéral Acyclovir 10 mg/kg IV q8h 7–14 j (relais PO quand amélioré)
Zona chez l'immunosupprimé, grave Acyclovir 10–12 mg/kg IV q8h 7–14 j
Zona chez l'immunosupprimé, non grave Valacyclovir 1 g PO tid 7 j (jusqu'à la croûte)
Zona localisé Valacyclovir 1 g PO tid (ou famciclovir 500 mg tid, ou acyclovir 800 mg 5×/j) 7 j
Zona ophtalmique (V1) Valacyclovir 1 g PO tid, sans attendre la consultation 7 j
Varicelle (≥ 13 ans) Valacyclovir 1 g PO tid 5–7 j
VHS mucocutané grave chez l'immunosupprimé Acyclovir 5 mg/kg IV q8h 7 j
Herpès génital, 1er épisode Valacyclovir 1 g PO bid 7–10 j
Herpès génital, récurrence (dès le prodrome) Valacyclovir 500 mg PO bid × 3 j (ou 1 g die × 5 j) —
Herpès génital, suppression Valacyclovir 500 mg PO die (1 g die si ≥ 10 épisodes/an) Réévaluer chaque année
Herpès labial Valacyclovir 2 g PO bid × 2 doses (1 jour) —
Kératite herpétique (VHS oculaire) Valacyclovir 500–1000 mg PO bid ; pas de corticostéroïde topique 7 j
Surinfection herpétique d'une plaie (ulcère, nécrose) Ajouter acyclovir 5 mg/kg IV q8h, puis valacyclovir 1 g PO bid 7–14 j
CMV (induction, maladie grave) Ganciclovir 5 mg/kg IV q12h, ou valganciclovir 900 mg PO bid Avec infectiologie

💡 Pour être efficace, le traitement du zona doit débuter dans les 72 h suivant l'éruption. On traite au-delà de 72 h si de nouvelles lésions apparaissent, en cas d'atteinte ophtalmique, chez l'immunosupprimé ou chez la personne âgée avec douleur importante.

Ajustement rénal

ClCr (mL/min) Acyclovir IV (5–10 mg/kg) Valacyclovir (zona, 1 g tid)
≥ 50 q8h 1 g tid
30–49 q12h (25–49) 1 g bid
10–29 q24h (10–24) 1 g die
< 10 50 % de la dose q24h 500 mg die
Hémodialyse 2,5–5 mg/kg q24h, après la dialyse 500 mg après la dialyse

⚠️ Acyclovir IV : - Hydrater avant et pendant la perfusion ; créatinine q24–48 h. - Le poids idéal s'utilise si l'IMC ≥ 30 ; le poids de dosage dans les infections graves (encéphalite). - La neurotoxicité (confusion, myoclonies, hallucinations) survient surtout chez la personne âgée en IR. Elle peut imiter une encéphalite.

Zona à l'hôpital

Oui

Non

V1

Ramsay Hunt

Non : zona localisé

Oui

Non

Zona chez un patient hospitalisé

Disséminé (> 3 dermatomes,
lésions à distance), viscéral
ou immunosuppression sévère ?

Précautions aériennes + contact
Acyclovir 10 mg/kg IV q8h
Ajuster au rein, hydrater

Atteinte V1 (ophtalmique)
ou auriculaire (Ramsay Hunt) ?

Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j
Ophtalmologie en 1-3 j
(< 24 h si signes d'alarme)

Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j
+ prednisone à discuter
ORL

Lésions < 72 h ou nouvelles lésions,
âge ≥ 50 ans, douleur importante ?

Valacyclovir 1 g PO tid × 7 j
Lésions couvertes
(aériennes + contact si immunosupprimé)

Analgésie seule
Lésions couvertes

Relais PO quand amélioré
Durée totale 7-14 j

  • Prévention des infections :
  • Zona localisé chez l'immunocompétent : précautions de base, lésions couvertes jusqu'à la croûte.
  • Zona disséminé, ou zona chez l'immunosupprimé (dissémination possible) : précautions aériennes et de contact jusqu'à ce que toutes les lésions soient croûtées.
  • Le personnel non immun ne doit pas entrer.
  • Signe de Hutchinson (lésion de l'aile du nez) : risque élevé d'atteinte oculaire.
  • Corticostéroïdes oraux : non recommandés pour le zona simple ni pour prévenir la névralgie postherpétique.
  • Névralgie postherpétique : gabapentine ou prégabaline, ou nortriptyline à faible dose (prudence chez la personne âgée), et lidocaïne topique.

Encéphalite herpétique : points clés

  • Fièvre, confusion, convulsions, signes focaux ou temporaux.
  • Débuter l'acyclovir IV dès la suspicion, sans attendre la PL ni l'imagerie.
  • PL : PCR VHS (et VZV). L'IRM montre une atteinte temporale.
  • Une PCR négative précoce (< 72 h) n'exclut pas le diagnostic si la suspicion reste élevée. On répète la PL avant d'arrêter.

Prévention

  • Vaccin recombinant contre le zona (Shingrix) :
  • 2 doses à 2–6 mois d'intervalle, recommandées à partir de 50 ans et chez l'adulte immunosupprimé ≥ 18 ans (intervalle de 1–2 mois possible).
  • Gratuit au PIQ pour certains groupes d'âge (≥ 75 ans en 2025, puis élargi aux 71–74 ans) : vérifier le PIQ à jour.
  • À offrir même après un épisode de zona, une fois la phase aiguë terminée.
  • Prophylaxie par valacyclovir ou acyclovir chez certains immunosupprimés : greffe, hématologie, bortézomib, analogues des purines.

Pièges et perles

  • On ne donne jamais de corticostéroïde topique dans une kératite herpétique épithéliale.
  • Lésions herpétiques atypiques et persistantes chez un immunosupprimé : penser à la résistance à l'acyclovir (foscarnet) et faire une PCR avec génotypage.
  • Grossesse : l'acyclovir et le valacyclovir sont sécuritaires à tous les trimestres et compatibles avec l'allaitement.
  • Le valacyclovir est un promédicament de l'acyclovir avec une meilleure biodisponibilité (environ 55 % contre 15–30 %). Il permet un relais PO précoce.

Références