Dr H. HospitalisteEn bref : L'ÉHH associe une hyperglycémie majeure (≥ 33,3 mmol/L), une hyperosmolalité et une déshydratation profonde, sans acidocétose importante. Il touche surtout la personne âgée diabétique de type 2. La pierre angulaire est le remplissage ; l'insuline vient ensuite, à faible dose (0,05 U/kg/h). On corrige lentement l'osmolalité et le sodium. La mortalité (5–20 %) dépasse celle de l'acidocétose : il faut traiter le déclencheur et prévenir la thrombose.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Osm > 350, Na > 160, pH < 7,1, K < 3,5 ou > 6, GCS < 12, instabilité, IRA anurique.
- BHB ≥ 3 ou pH < 7,30 : forme mixte → protocole ACD.
-
Coma avec Osm < 320 : chercher une autre cause ; déficit focal → CT cérébral. ✅ À faire maintenant
-
Glucose, électrolytes, urée, créatinine ; Osm efficace et totale, Na corrigé, TA.
- BHB, gaz veineux, osmolalité mesurée, FSC, CK, lactate, Mg, phosphate, lipase.
- Troponine, ECG ; cultures, analyse d'urine, RX pulmonaire (déclencheur).
-
Glucose q1h ; électrolytes et Osm q2–4h ; diurèse horaire, état mental. 💊 Premières ordonnances
-
NaCl 0,9 % ou LR 500–1000 mL/h × 2–4 h (bolus de 250 mL si âgé, IC ou IRC).
- K < 3,5 : KCl 10–20 mmol/h et retarder l'insuline ; 3,5–5,0 : KCl 20–40 mmol/L ; > 5,0 : pas de KCl.
- Insuline IV fixe 0,05 U/kg/h sans bolus ; D5–D10 % si glucose < 13,9, viser 11–14 mmol/L.
- Na ≤ 10 mmol/L/24 h ; Osm 3–8 mOsm/kg/h max.
-
Thromboprophylaxie (HBPM) ; pas de bicarbonate. 📞 Appeler / référer si
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Soins intensifs selon les critères ci-dessus.
- Patron : glycémie ou état mental qui ne s'améliore pas.
- Transition : insuline basale SC 1–2 h avant l'arrêt de la perfusion.
🔗 Ressources et raisonnement
Définition
| Critère (consensus ADA/EASD/JBDS, 2024) | Seuil |
|---|---|
| Glucose plasmatique | ≥ 33,3 mmol/L (600 mg/dL) |
| Osmolalité | Efficace > 300 mOsm/kg (2 × Na + glucose) ou totale > 320 (+ urée) |
| Cétones | β-hydroxybutyrate < 3,0 mmol/L (cétonurie ≤ 2+) |
| Équilibre acido-basique | pH ≥ 7,30 et HCO₃ ≥ 15 mmol/L |
- Forme mixte ÉHH-ACD (environ un tiers des cas) : critères des deux. On la traite selon le protocole d'acidocétose.
- Le déficit hydrique est important : 100–200 mL/kg, soit 8–12 L chez un adulte de 70 kg.
⚠️ Mis à jour (consensus ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS, 2024) : l'atteinte de l'état mental n'est plus un critère diagnostique. Le seuil de HCO₃ passe de 18 à 15 mmol/L, et l'osmolalité efficace > 300 est acceptée.
Déclencheurs à chercher
- Infection (pneumonie, infection urinaire, cellulite, pied diabétique) : la cause la plus fréquente.
- Accès réduit à l'eau : démence, grabataire, CHSLD, canicule.
- Événement aigu : AVC, infarctus, pancréatite, embolie pulmonaire, ischémie mésentérique.
- Médicaments : glucocorticoïdes, thiazides, antipsychotiques atypiques, diurétiques, nutrition entérale ou parentérale. Les iSGLT2 donnent plutôt une ACD euglycémique.
- Diabète non connu ou insulinothérapie interrompue.
Évaluation initiale
| Examen | Commentaire |
|---|---|
| Glucose, électrolytes, urée, créatinine | Calculer Osm efficace et totale, Na corrigé, trou anionique |
| β-hydroxybutyrate, gaz veineux | Écarte une ACD ou une forme mixte |
| Osmolalité mesurée | Comparer à la calculée |
| FSC, CK, lactate, Mg, phosphate, lipase | Rhabdomyolyse, pancréatite |
| Troponine, ECG | Ischémie silencieuse, effet de la kaliémie |
| Cultures, analyse d'urine, RX pulmonaire | Foyer infectieux |
| CT cérébral | Si déficit focal ou si l'état mental ne s'améliore pas avec la baisse de l'osmolalité |
- Na corrigé = Na mesuré + 2,4 × [(glucose − 5,6) / 5,6]. Un Na mesuré normal ou élevé avec une hyperglycémie majeure témoigne d'un déficit d'eau libre important.
- L'atteinte neurologique est corrélée à l'osmolalité efficace (souvent > 320–330). Si le patient est comateux avec une osmolalité < 320, chercher une autre cause.
Prise en charge
1. Remplissage (priorité)
- NaCl 0,9 % ou Lactate Ringer, 500–1000 mL/h pendant les 2–4 premières heures. Chez la personne âgée, en IC ou en IRC : bolus de 250 mL et réévaluations fréquentes.
- Remplacer environ 50 % du déficit en 12 h et le reste en 24–48 h. Viser une diurèse > 0,5 mL/kg/h.
- Le remplissage seul fait souvent baisser la glycémie de façon notable (dilution et glycosurie).
- NaCl 0,45 % : seulement si l'osmolalité ne baisse plus malgré un apport liquidien et une insuline adéquats.
2. Potassium
| Kaliémie | Conduite |
|---|---|
| < 3,5 mmol/L | KCl 10–20 mmol/h IV ; retarder l'insuline jusqu'à K > 3,5 ; moniteur cardiaque |
| 3,5–5,0 | KCl 20–40 mmol par litre de soluté ; viser 4–5 |
| > 5,0 | Pas de KCl ; contrôle q2h |
3. Insuline
- Perfusion IV à débit fixe de 0,05 U/kg/h, sans bolus.
- Ajouter du D5 % ou D10 % quand la glycémie descend sous 13,9 mmol/L. Viser 11–14 mmol/L jusqu'à la résolution (glycémie plus haute tolérée les premières 24 h).
- Si significativement cétosique (BHB ≥ 3) ou acidosique : protocole d'ACD, 0,1 U/kg/h.
💡 Les lignes directrices britanniques (JBDS) proposent de commencer par le remplissage seul et d'attendre que la glycémie cesse de baisser avant d'ajouter l'insuline, sauf si les cétones sont > 1 mmol/L. Le but est d'éviter une chute brutale de l'osmolalité. C'est une option raisonnable chez la personne âgée très déshydratée.
4. Vitesse de correction
| Paramètre | Limite |
|---|---|
| Glucose | Baisse d'environ 3–6 mmol/L/h (≤ 5–6,7) |
| Osmolalité | 3–8 mOsm/kg/h au maximum |
| Sodium | ≤ 10 mmol/L / 24 h |
- Une légère hausse du Na mesuré pendant que le glucose baisse est attendue. Ce qui compte, c'est que l'osmolalité baisse.
- Une chute rapide de l'osmolalité expose à l'œdème cérébral et à la démyélinisation osmotique.
5. Mesures associées
- Thromboprophylaxie (HBPM) dès l'admission, sauf contre-indication : le risque thromboembolique est élevé.
- Protection des talons et soins de la peau : patients âgés immobilisés, déshydratés, souvent neuropathiques.
- Phosphate seulement si < 0,32 mmol/L ou s'il y a une atteinte cardiaque, respiratoire ou une rhabdomyolyse.
- Pas de bicarbonate (pas d'acidose significative).
- Soins intensifs si : Osm > 350, Na > 160, pH < 7,1, K < 3,5 ou > 6, GCS < 12, instabilité hémodynamique, IRA anurique.
Surveillance
- Glycémie capillaire q1h.
- Électrolytes, urée, créatinine, osmolalité calculée q2–4h (q2h au début).
- BHB q2–4h si forme mixte.
- Bilan entrées-sorties, diurèse horaire (sonde au besoin), état mental et neurologique.
Algorithme
Résolution et transition
- Critères : osmolalité < 300 mOsm/kg, glucose < 13,9 mmol/L, diurèse > 0,5 mL/kg/h, état mental amélioré.
- Passer à l'insuline SC quand le patient mange. Donner l'insuline basale 1–2 h avant d'arrêter la perfusion.
- Dose : 0,3–0,6 U/kg/j au total (régime basal-bolus), plus faible chez la personne âgée, frêle ou insuffisante rénale ; ou reprendre la dose d'avant l'admission.
- Beaucoup de patients de type 2 pourront ensuite revenir aux antihyperglycémiants oraux : réévaluer en externe.
Suivi et congé
- Enseignement : hydratation, jours de maladie, autosurveillance glycémique.
- Revoir les médicaments déclencheurs (corticoïdes, thiazides, antipsychotiques).
- iSGLT2 : ne pas les reprendre avant la résolution complète et une alimentation normale ; réévaluer leur pertinence.
- Plan d'hydratation et de surveillance pour les patients de CHSLD : accès à l'eau, signes d'alerte.
- Suivi en 1–2 semaines ; HbA1c si non disponible.
Pièges et perles
- L'ÉHH s'installe sur des jours (polyurie, soif, confusion) ; l'ACD sur quelques heures.
- La kaliémie initiale est souvent normale ou haute malgré un déficit total important : elle chute sous insuline.
- Une glycémie qui ne baisse pas malgré une insuline adéquate : vérifier la perfusion et l'accès, et chercher une infection non contrôlée.
- La créatinine est souvent élevée (prérénale) : ajuster les médicaments et éviter les néphrotoxiques.
Références
- Hyperglycemic crises in adults : the 2024 consensus report (Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2025)
- Hyperglycaemic Hyperosmolar State — guideline adapté de la JBDS (NHS Borders, 2022)
- Highlights — Chapter 15 : Hyperglycemic emergencies in adults (Association des pharmaciens du Canada / Diabète Canada)