Convulsions et état de mal épileptique

• EME convulsif : crise ≥ 5 min (t1 de l'ILAE) ou crises répétées sans récupération. Les lésions neuronales deviennent probables après 30 min (t2).
• EME réfractaire : persiste malgré une benzodiazépine et un 2e agent. Super-réfractaire : persiste ≥ 24 h malgré l'anesthésie.
• EME non convulsif : altération persistante de l'éveil après la fin des mouvements. Il faut l'évoquer si le patient ne récupère pas dans les 15 à 20 min ; le diagnostic se fait à l'EEG.
• Crises provoquées (fièvre, cause métabolique, trauma, toxique) ou non provoquées. Crises focales, avec ou sans altération de la conscience, pouvant devenir bilatérales. Crises généralisées : tonico-cloniques, absences, myocloniques, atoniques.
• Phases d'une crise tonico-clonique : tonique (10–20 s), clonique (30–90 s), puis postcritique (minutes à heures : confusion, céphalée, myalgies, somnolence).

💡 Une syncope maintenue en position debout peut « convulser » (syncope convulsive). Quand il n'y a aucun prodrome, il faut chercher une cause cardiaque : ECG (QT long, Brugada, BAV, pré-excitation) et télémétrie.

• ABC : position latérale, O₂, aspiration, saturométrie, monitorage cardiaque, 2 voies IV.
• Glycémie capillaire immédiate. Si elle est basse : thiamine 100 mg IV puis D50 % 50 mL IV chez l'adulte.
• Bilan : FSC, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, glucose, urée, créatinine, bilan hépatique, CK, gaz, lactate, niveaux d'antiépileptiques, dépistage toxicologique, éthanol, β-hCG.
• ECG. TDM cérébrale si c'est une première crise, s'il y a un déficit focal, un trauma, une anticoagulation, une céphalée intense, une immunosuppression ou si le patient ne récupère pas.
• Fièvre ou méningisme : hémocultures, puis antibiotiques et acyclovir sans attendre la TDM ni la PL.
• EEG urgent si l'éveil ne revient pas dans les 15–20 min (EME non convulsif) ou en cas de curarisation.

1re ligne : benzodiazépines

⚠️ On sous-dose souvent les benzodiazépines : une petite dose de 1 à 2 mg de lorazépam est inefficace. Arrêter la crise cause moins de dépression respiratoire que de la laisser se prolonger. On donne au maximum 2 doses, puis on passe au 2e agent.

2e ligne : à débuter dès la 2e dose de benzodiazépine

⚠️ Mis à jour (ESETT, NEJM 2019 ; AES 2016) : lévétiracétam, fosphénytoïne et valproate sont d'efficacité équivalente : environ 45–50 % d'arrêt de la crise, sans différence de sécurité. On choisit selon le profil du patient et la disponibilité. Le lévétiracétam est souvent privilégié pour sa simplicité. En pédiatrie, ConSEPT et EcLiPSE (2019) donnent le même résultat face à la phénytoïne.

⚠️ La phénytoïne est inefficace, voire nuisible, dans les crises toxiques (cocaïne, anesthésiques locaux, théophylline, ATC) et dans les crises de sevrage d'alcool. Dans ces cas, on donne des benzodiazépines, puis du phénobarbital ou du propofol.

EME réfractaire (soins intensifs, EEG continu)

• Une fois les crises contrôlées : maintenir 24–48 h, puis sevrer graduellement sous EEG. Garder un antiépileptique d'entretien à dose thérapeutique.
• Prévoir une norépinéphrine contre l'hypotension due au propofol ou au midazolam.

• Bilan minimal : glucose, électrolytes, Ca, Mg, PO₄, FSC, toxiques, β-hCG, ECG, imagerie (TDM à l'urgence, IRM en différé) et EEG (rendement maximal dans les 24–48 h).
• Une PL seulement s'il y a fièvre, méningisme, immunosuppression ou céphalée inexpliquée.
• Risque de récidive : environ 21 à 45 % en 2 ans, surtout les 2 premières années. Il est plus élevé si l'EEG est épileptiforme, s'il y a une lésion à l'imagerie, une atteinte neurologique antérieure ou une crise nocturne.
• Traitement immédiat : il réduit d'environ 35 % le risque de récidive à 2 ans, sans changer le pronostic à long terme. La décision se partage avec le patient et la neurologie.
• Épilepsie : on la diagnostique après 2 crises non provoquées à plus de 24 h d'intervalle, ou après 1 crise avec un risque de récidive ≥ 60 % (EEG ou IRM anormaux).

Choix de l'antiépileptique selon le patient (Desbiens, FMOQ)

• Il faut aviser le patient de ne pas conduire et le documenter au dossier. Le médecin peut déclarer à la SAAQ sans enfreindre le secret professionnel.
• Délais tirés des notes de Dr H. (FMOQ 2020) ; à confirmer dans le règlement en vigueur sur la santé des conducteurs.

• Simple (70–80 %) : généralisée, < 15 min, unique en 24 h, enfant neurologiquement normal. On cherche le foyer de la fièvre seulement. On rassure : pas de séquelle, récidive environ 30 %, risque d'épilepsie d'environ 2 %. Les antipyrétiques ne préviennent pas la récidive.
• Complexe : focale, > 15 min ou récidive en 24 h. Elle demande un bilan plus large (EEG, imagerie selon le cas).
• PL si signes méningés. On l'envisage fortement si l'enfant a < 12 mois ou si sa vaccination est incomplète.

• Congé possible après une première crise si le patient est revenu à l'état de base, que l'examen neurologique est normal, la TDM normale et la cause traitée. Prévoir un EEG, une IRM et un suivi en neurologie (clinique de première crise).
• Patient épileptique connu : vérifier l'observance et les niveaux ; chercher un déclencheur (privation de sommeil, alcool, infection, interaction médicamenteuse).
• Enseignement :
• Conduite, baignade et travail en hauteur.
• Conduite à tenir par l'entourage : position latérale, ne rien mettre dans la bouche, 911 si la crise dure > 5 min.
• Prescrire du midazolam intranasal ou buccal de secours si les crises se prolongent.

• Un patient qui ne se réveille pas fait un EME non convulsif jusqu'à preuve du contraire : il faut un EEG.
• Paralysie de Todd : un déficit focal postcritique doit régresser en 24–48 h. Sinon, chercher un AVC ou une lésion.
• Une CK élevée, une acidose lactique transitoire et une prolactine élevée (dans les 20 min) appuient une crise tonico-clonique ; elles ne l'excluent pas si elles sont normales.
• Le lévétiracétam peut causer irritabilité et dépression ; la phénytoïne a une cinétique non linéaire (petite hausse de dose, grande hausse de niveau).
• Pour les doses pédiatriques (TREKK, CHU Sainte-Justine) : lorazépam 0,1 mg/kg (max 4 mg) ; midazolam IM 0,2 mg/kg (max 10 mg). Le phénobarbital est préféré avant 6 mois.

• Trial of Three Anticonvulsant Drugs in Status Epilepticus — ESETT (NEJM, 2019) — résumé
• ESETT (WikiJournalClub)
• Assessment of benzodiazepine dosing strategies for status epilepticus (Am J Emerg Med, 2021)
• Pediatric status epilepticus — key advances (ABEM)
• Règlements de conduite : première crise et épilepsie (PubMed, 2019)
• L'épilepsie — R. Desbiens (Le Médecin du Québec)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes UpToDate, Toronto Notes, CHU Sainte-Justine et TREKK, IBCC (guide des antiépileptiques), FMOQ 2020 (Desbiens), tableaux crise ou syncope et convulsion fébrile.