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Baisse de vision et décollement de rétine

ORL et ophtalmologieFiche révisée · oct. 2026

En bref : On classe la baisse de vision selon trois axes : aiguë ou chronique, transitoire ou persistante, douloureuse ou non. Une baisse aiguë, indolore et monoculaire évoque une occlusion artérielle rétinienne (c'est un AVC : urgence immédiate), un décollement de rétine ou une artérite à cellules géantes (ACG) à partir de 50 ans. Des corps flottants et des éclairs d'apparition récente imposent un examen du fond d'œil dilaté par l'ophtalmologie. L'examen de base comprend l'acuité avec le trou sténopéique, les pupilles (DPAR), le champ visuel par confrontation, le fond d'œil et la pression intraoculaire.

🩺 Au chevet

🚩 Signaux d'alarme

  • Baisse aiguë, indolore, monoculaire : occlusion artérielle rétinienne = AVC.
  • ≥ 50 ans avec céphalée, claudication de la mâchoire, PPR : ACG (risque pour l'autre œil en quelques jours).
  • Rideau, nouveaux flottants, éclairs : décollement de rétine.
  • Œil rouge douloureux : glaucome aigu ; trauma : globe rompu.

  • Déficit homonyme : AVC ou masse. ✅ À faire maintenant

  • Acuité de chaque œil avec trou sténopéique, DPAR, champ visuel par confrontation.

  • Fond d'œil (tache rouge cerise, hémorragies en flammes) ; fluorescéine et PIO si œil rouge.
  • Occlusion artérielle ou amaurose fugace : bilan d'AVC/AIT (angio-TDM, ECG et monitorage, écho cœur, glycémie, lipides).
  • VS, CRP, plaquettes si ≥ 50 ans.

  • Un fond d'œil normal au bureau n'élimine pas une déchirure. 💊 Premières ordonnances

  • ACG suspectée : prednisone 40–60 mg/j (≈ 1 mg/kg, max 60 mg) immédiatement, sans attendre la biopsie ni les résultats (BSR 2020) ; si perte visuelle, avis ophtalmo/rhumato le jour même pour corticothérapie IV à forte dose.

  • Autres : voir Prise en charge. 📞 Appeler / référer si

  • Occlusion artérielle : urgence d'un centre d'AVC immédiatement.

  • Flottants/éclairs avec rideau : ophtalmo le jour même ; hémorragie vitréenne : < 24 h ; flottants isolés : ≤ 1 semaine.
  • Œil rouge douloureux ou trauma : ophtalmo STAT/urgente.
  • Occlusion veineuse : ophtalmo < 24–48 h.

🔗 Ressources et raisonnement

📞 Consulter Quand consulter — Ophtalmologie · Urgente : consultation intrahospitalière · semi-urgente : intrahospitalière ou externe · élective : en externe

Examen ciblé

  • Acuité visuelle de chaque œil, avec les lunettes. L'amélioration au trou sténopéique signe une erreur de réfraction.
  • Déficit pupillaire afférent relatif (DPAR, test du flash alterné) : il traduit une atteinte du nerf optique ou une atteinte rétinienne étendue. Il est absent dans la cataracte et l'hémorragie vitréenne légère.
  • Champ visuel par confrontation : un déficit homonyme est rétrochiasmatique (AVC, masse) ; un déficit bitemporal est chiasmatique (adénome hypophysaire).
  • Œil rouge et douloureux : fluorescéine (kératite, abrasion) ; pression intraoculaire (glaucome aigu).
  • Fond d'œil :
  • Rétine pâle avec tache rouge cerise : occlusion de l'artère centrale de la rétine.
  • Hémorragies « en flammes » dans les 4 quadrants : occlusion de la veine centrale.
  • Œdème papillaire.

Diagnostic différentiel

Indolore Douloureuse
Aiguë, persistante, monoculaire Occlusion artérielle ou veineuse rétinienne, décollement de rétine, hémorragie vitréenne, neuropathie optique ischémique (ACG), maculopathie aiguë (DMLA humide) Glaucome aigu par fermeture de l'angle, kératite, uvéite, endophtalmite, névrite optique (douleur aux mouvements oculaires)
Transitoire Amaurose fugace (embolie carotidienne ou cardiaque), ACG, migraine avec aura (scintillements, binoculaire), œdème papillaire (obscurcissements de quelques secondes) —
Binoculaire ou hémianopsie AVC occipital, masse, apoplexie hypophysaire, PRES, toxique —
Chronique Cataracte, erreur de réfraction (réversibles) ; DMLA, glaucome à angle ouvert, rétinopathie diabétique (irréversibles) —

Algorithme

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Oui

Non

Tache rouge cerise

Hémorragies diffuses

Rideau, flottants,
éclairs

Baisse de vision aiguë

Trauma, chirurgie récente,
verres de contact ?

Abrasion, corps étranger, hyphéma,
globe rompu, endophtalmite
→ Ophtalmo STAT

Œil rouge
ou douloureux ?

Glaucome aigu, kératite, uvéite,
névrite optique
→ Ophtalmo urgente

Déficit homonyme ?

AVC ou masse :
code AVC, imagerie

≥ 50 ans : céphalée,
claudication de la mâchoire,
PPR ?

ACG : VS, CRP, plaquettes
Prednisone 40-60 mg/j
immédiatement ; IV si perte visuelle

Fond d'œil

Occlusion artérielle = AVC :
urgence, centre d'AVC

Occlusion veineuse :
ophtalmo < 24-48 h
contrôle des FRCV

Décollement de rétine :
ophtalmo le jour même

Occlusion de l'artère centrale de la rétine et amaurose fugace

  • C'est un AVC rétinien. Le risque d'AVC cérébral est maximal dans les premiers jours.
  • On oriente immédiatement vers l'urgence d'un centre d'AVC. On fait le même bilan que pour un AVC ou un AIT :
  • Imagerie cérébrale et vasculaire (angio-TDM).
  • ECG et monitorage (FA).
  • Échocardiographie.
  • Glycémie, lipides.
  • VS et CRP à ≥ 50 ans (ACG).
  • Une amaurose fugace monoculaire se prend en charge comme un AIT à haut risque.
  • La thrombolyse IV dans les 4,5 h peut être envisagée dans des cas sélectionnés, mais son efficacité n'est pas encore démontrée (essais en cours ; AHA 2021). Le massage oculaire, la paracentèse de la chambre antérieure, les hypotenseurs oculaires et les vasodilatateurs n'ont pas fait la preuve d'un bénéfice.

⚠️ Chez la personne de ≥ 50 ans, on exclut toujours l'ACG. Si la suspicion est forte, on commence les corticoïdes avant la biopsie : la perte de vision de l'autre œil peut survenir en quelques jours.

Décollement de rétine

  • Symptômes :
  • Corps flottants nouveaux (pluie de points noirs).
  • Photopsies (éclairs).
  • Rideau ou voile qui progresse depuis la périphérie.
  • Baisse d'acuité si la macula est atteinte.
  • Le décollement postérieur du vitré est fréquent après 50 ans. Environ 14 % des cas symptomatiques s'accompagnent d'une déchirure rétinienne.
  • Facteurs de risque : dégénérescence palissadique, myopie forte (> −6 D), âge, chirurgie de la cataracte, trauma, antécédent de décollement ou de déchirure (y compris dans l'autre œil), histoire familiale.
  • Différentiel des corps flottants : décollement postérieur du vitré, hémorragie vitréenne (diabète), uvéite postérieure, déchirure ou décollement.
Présentation Délai d'évaluation en ophtalmologie
Flottants ou éclairs avec déficit du champ visuel (rideau) Le jour même
Baisse subjective de la vision, hémorragie vitréenne, pigment vitréen < 24 h
Flottants ou éclairs aigus isolés, sans déficit ≤ 1 semaine (examen dilaté)
Décollement postérieur du vitré non compliqué Réexamen vers 6 semaines (≈ 3,4 % de nouvelles déchirures) ; revenir plus tôt si les symptômes changent

💡 L'ophtalmoscopie directe ne voit pas la périphérie rétinienne. Un fond d'œil normal au bureau n'élimine pas une déchirure. Il faut un examen dilaté par l'ophtalmologie ou l'optométrie.

  • Traitement (ophtalmologie) :
  • Déchirure : rétinopexie au laser (ou cryothérapie).
  • Décollement : chirurgie (rétinopexie pneumatique, cerclage scléral, vitrectomie).
  • Si la macula est encore attachée, la réparation rapide est le principal facteur pronostique de l'acuité.

Pièges et perles

  • Une baisse de vision chez la personne âgée augmente le risque de chute, de dépression et de perte d'autonomie. Elle a aussi des implications pour la conduite automobile (évaluer l'aptitude à conduire selon les normes de la SAAQ).
  • Médicaments en cause : sildénafil (neuropathie optique ischémique), amiodarone, éthambutol, hydroxychloroquine (dose ≤ 5 mg/kg/j de poids réel ; examen de base la 1re année, puis dépistage annuel après 5 ans d'usage, plus tôt si facteurs de risque), corticoïdes (cataracte, glaucome).
  • Diabète : examen de la rétine régulier (selon Diabète Canada) ; l'anti-VEGF peut récupérer une partie de la vision en cas d'œdème maculaire.

Références