Dr H. HospitalisteEn bref : Sauf la clozapine (schizophrénie réfractaire), tous les antipsychotiques ont une efficacité comparable sur les symptômes positifs. Le choix se fait selon le profil d'effets indésirables : extrapyramidaux (1re génération, rispéridone), métaboliques (olanzapine, clozapine), sédation et hypotension (quétiapine). Chez la personne âgée avec trouble neurocognitif (TNC), ils augmentent la mortalité et les AVC : courte durée, plus faible dose, réévaluation à 1 et 3 mois, déprescription.
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Syndrome neuroleptique malin : hyperthermie, rigidité, altération de l'état de conscience, instabilité autonomique, CK ↑.
- Clozapine : fièvre, neutropénie, myocardite, constipation sévère (iléus), convulsions.
- Allongement du QT, torsades (halopéridol IV, ziprasidone, hypoK/hypoMg).
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TNC : mortalité et AVC ↑ ; Parkinson ou corps de Lewy : sensibilité extrême. ✅ À faire maintenant
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SV, température, rigidité, état de conscience ; distinguer akathisie, dystonie et agitation psychotique.
- CK si SNM suspecté ; FSC sous clozapine ; ECG si facteurs de risque de QT.
- Chercher une cause aux SCPD ou au delirium : douleur, rétention, constipation, médicaments.
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Base métabolique (CAMESA) : poids, IMC, tour de taille, TA, glycémie ou HbA1c, lipides. 💊 Premières ordonnances
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Dystonie aiguë : benztropine 1–2 mg IM/IV ou diphenhydramine 25–50 mg IM/IV.
- Akathisie : réduire la dose ; propranolol 10–20 mg PO BID-TID.
- Delirium avec détresse ou danger : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IV ; quétiapine faible dose si Parkinson ou Lewy.
- SNM : arrêt immédiat, refroidissement, hydratation, benzodiazépine.
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Personne âgée : rispéridone 0,25 mg die-BID au départ ; durée 1–3 mois, puis réévaluer. 📞 Appeler / référer si
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Soins intensifs : SNM sévère (bromocriptine ou dantrolène).
- Psychiatrie : clozapine, combinaison, psychose réfractaire.
- Au congé : inscrire la date d'arrêt prévue de l'antipsychotique du delirium.
🔗 Ressources et raisonnement
Classes et profils
| Molécule | Dose usuelle adulte (mg/j) | Dose de départ âgé | EPS | Métabolique / poids | Sédation | HypoTA | Particularités |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Halopéridol (1re gén.) | 2–20 | 0,25–0,5 mg | ++++ | + | + | + | QT (IV) ; éviter Parkinson/Lewy |
| Loxapine (1re gén.) | 20–100 (max 250) | 2,5–5 mg | +++ | ++ | ++ | ++ | Anticholinergique |
| Rispéridone | 2–6 | 0,25 mg die-BID | ++ (dose-dépendant) | ++ | + | ++ | Hyperprolactinémie ; seule indication officielle en démence (Alzheimer sévère, court terme) |
| Palipéridone | 3–12 | — | ++ | ++ | + | ++ | Métabolite de la rispéridone ; ajuster au rein |
| Olanzapine | 5–20 | 2,5 mg | + | ++++ | +++ | + | Anticholinergique ; gain de poids, diabète |
| Quétiapine | 300–800 (psychose) | 12,5–25 mg | + | ++ | +++ | +++ | Choix si Parkinson ou corps de Lewy |
| Aripiprazole (agoniste partiel D2) | 10–30 | 2 mg | + (akathisie) | + | + | + | Peu métabolique ; impulsivité |
| Lurasidone | 40–160 (avec repas ≥ 350 kcal) | — | ++ | + | ++ | + | Interactions CYP3A4 |
| Ziprasidone | 40–160 (avec repas) | — | + | + | + | + | QT |
| Brexpiprazole | 2–4 | — | + | + | + | + | Akathisie moindre que l'aripiprazole |
| Clozapine | 300–900 | — | ± | ++++ | ++++ | +++ | Neutropénie (FSC obligatoire), myocardite, convulsions, constipation sévère, hypersalivation |
- Injectables à longue action : halopéridol décanoate, flupenthixol, fluphénazine, zuclopenthixol, palipéridone palmitate (mensuel, aux 3 mois), rispéridone microsphères, aripiprazole mensuel. On les utilise si l'adhésion est incertaine ; on vérifie d'abord la tolérance à la forme orale.
Effets indésirables et traitement
| Effet | Présentation | Délai | Traitement |
|---|---|---|---|
| Dystonie aiguë | Spasmes, torticolis, crise oculogyre | 24–48 h après la 1re dose | Benztropine 1–2 mg IM/IV ou diphenhydramine 25–50 mg IM/IV |
| Akathisie | Agitation motrice, incapacité à rester en place | Heures à jours | Réduire la dose ou changer ; propranolol 10–20 mg PO BID-TID, mirtazapine 15 mg HS, benzodiazépine |
| Parkinsonisme | Bradykinésie, rigidité, tremblement | < 30 jours | Réduire ou changer d'agent ; antiparkinsonien en dernier recours |
| Dyskinésie tardive | Mouvements choréo-athétosiques bucco-linguaux | ≥ 3 mois | Passer à un agent de 2e génération ; inhibiteur du VMAT2 (tétrabénazine ; valbénazine ou deutétrabénazine selon disponibilité) |
| Dystonie tardive | Contractions soutenues | Mois à années | Toxine botulinique, tétrabénazine |
| Syndrome neuroleptique malin | Hyperthermie, rigidité, altération de l'état de conscience, instabilité autonomique, CK ↑ | Tout moment (souvent début ou ↑ de dose) | Arrêt immédiat, soins de soutien, refroidissement, hydratation ; benzodiazépine ; bromocriptine ou dantrolène si sévère ; soins intensifs |
| Hypotension orthostatique | Chutes | Titration | Titration lente ; chlorpromazine, clozapine, quétiapine, rispéridone |
| Allongement du QT | Torsades de pointes | — | ECG de base si FR (IV, cardiopathie, hypoK/hypoMg, autres médicaments allongeant le QT) |
| Syndrome métabolique | Poids, diabète, dyslipidémie | Semaines à mois | Surveillance ; changer pour aripiprazole, lurasidone ou ziprasidone ; metformine |
⚠️ Le SNM est rare mais mortel. Facteurs de risque : déshydratation, agitation, voie parentérale, titration rapide, atteinte cérébrale organique. Penser aussi au syndrome sérotoninergique (clonus, hyperréflexie) et au sevrage de L-dopa dans le diagnostic différentiel.
Surveillance métabolique (CAMESA)
| Paramètre | Base | Suivi |
|---|---|---|
| Poids, IMC, tour de taille | Oui | Mensuel × 3 mois, puis aux 3 mois |
| TA, glycémie à jeun ou HbA1c, bilan lipidique | Oui | À 3 mois, puis annuellement |
| ECG | Si facteurs de risque de QT | Après titration si à risque |
| Prolactine | Si symptômes (galactorrhée, aménorrhée, dysfonction sexuelle) | Selon les symptômes |
| FSC (clozapine) | Obligatoire | Hebdomadaire × 6 mois, puis aux 2 sem, puis aux 4 sem (registre) |
Traitement de la psychose (principes)
- 1re ligne : antipsychotique de 2e génération (sauf clozapine). Débuter à faible dose et titrer en 1–2 semaines jusqu'à la dose thérapeutique.
- Essai adéquat : 4–8 semaines à dose thérapeutique ; changer si réponse nulle ou faible.
- Après un 1er épisode, le risque de rechute est de 70–90 % à 5 ans : traitement de maintien, souvent à long terme.
- Clozapine après échec de 2 antipsychotiques à dose et durée adéquates.
- Combinaison d'antipsychotiques : exceptionnelle (cas réfractaires), sous supervision psychiatrique ; attention au QT.
Changement d'antipsychotique
- Vérifier d'abord : diagnostic, adhésion, durée d'essai suffisante, dose thérapeutique.
- Méthode habituellement préférée : chevauchement croisé sur 2–4 semaines (baisser le premier pendant qu'on titre le second).
- Arrêt brusque seulement si effet indésirable grave (p. ex. neutropénie sous clozapine).
Arrêt et sevrage
- Réduire d'au plus 20 % aux 2–4 semaines, sur 6–12 mois (1er épisode) ou 6–24 mois (≥ 2 épisodes).
- Sevrage (quelques jours) : agitation, insomnie, nausées, diarrhée, sueurs, hypersalivation (clozapine), dyskinésies de retrait.
- La rechute psychotique survient surtout 2–3 semaines après l'arrêt.
Antipsychotiques chez la personne âgée et en démence (SCPD)
⚠️ En TNC, les antipsychotiques augmentent la mortalité toutes causes et les AVC (environ ×1,6). On les réserve aux symptômes psychotiques ou à l'agressivité qui mettent en danger la personne ou autrui, après échec des approches non pharmacologiques.
- Inefficaces pour l'errance, les cris répétitifs, l'insomnie, le refus des soins d'hygiène.
- À éviter en maladie de Parkinson et TNC à corps de Lewy (sensibilité extrême, rigidité, chutes). Si nécessaire : quétiapine faible dose ; clozapine sous supervision.
- Un seul antipsychotique, la plus faible dose efficace, titration lente ; ne jamais dépasser la dose maximale gériatrique.
- PRN : seulement pour un danger immédiat, jamais en prévention ; préciser l'indication, la dose maximale par 24 h et l'intervalle ; ne pas renouveler un PRN inutilisé depuis 1 mois.
- Durée de l'ordonnance : 1 à 3 mois au maximum, puis réévaluation.
- Déprescription (INESSS) : impliquer le résident, la famille et toute l'équipe (y compris les PAB) ; ne pas remplacer l'antipsychotique par une benzodiazépine ; surveiller les symptômes de sevrage et la rechute avec un outil standardisé au besoin.
Doses gériatriques usuelles (adjuvant en dépression ou SCPD)
| Molécule | Plage | Remarques |
|---|---|---|
| Rispéridone | 0,25–2 mg/j | EPS, hypotension orthostatique |
| Olanzapine | 1,25–10 mg/j | Sédation, anticholinergique |
| Aripiprazole | 1–10 mg/j | Peut être activant ; akathisie, impulsivité |
| Quétiapine | 6,25–300 mg/j | Sédatif, anxiolytique ; peu antipsychotique à faible dose ; HTO |
Delirium à l'hôpital
- Les antipsychotiques ne préviennent pas et ne raccourcissent pas le delirium. On les réserve à la détresse importante ou au danger.
- Option : halopéridol 0,25–0,5 mg PO/SC/IV, répété au besoin selon le protocole local ; quétiapine faible dose si Parkinson ou Lewy. Arrêter dès la résolution et ne pas les poursuivre au congé sans indication.
Pièges et perles
- Un antipsychotique amorcé à l'hôpital pour un delirium est souvent poursuivi à tort en CHSLD : inscrire la date d'arrêt prévue dans le résumé de congé.
- L'akathisie est souvent prise pour de l'agitation psychotique : augmenter la dose l'aggrave.
- Hypersalivation, constipation sévère (iléus) et fièvre sous clozapine : urgences possibles (myocardite, iléus paralytique).
- Le tabac est un inducteur du CYP1A2 : l'arrêt du tabac à l'hôpital peut faire monter les taux de clozapine et d'olanzapine.
Références
- Outil d'aide à l'amorce d'un antipsychotique en SCPD (INESSS)
- Outil d'aide à la déprescription d'un antipsychotique en SCPD (INESSS)
- Lignes directrices CAMESA sur la surveillance métabolique (CAMESA ; lien tiré des notes de Dr H.)
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : tableaux des antipsychotiques et injectables à longue action (Vigilance Santé), effets extrapyramidaux, changement et sevrage, antipsychotiques et démence.