Dr H. HospitalisteEn bref : La conduite dépend de 2 risques : le risque hémorragique de l'intervention et le risque thromboembolique du patient. AOD : on les arrête 1 jour (risque faible ou modéré) ou 2 jours (risque élevé) avant, sans relais ni dosage (PAUSE). La dabigatrane fait exception quand la ClCr est < 50 mL/min. Warfarine : on l'arrête 5 jours avant ; le relais par HBPM est réservé au risque thrombotique élevé, surtout les valves mécaniques (BRIDGE). AAS : on le poursuit le plus souvent. Inhibiteur du P2Y12 : on l'arrête 3 à 7 jours avant selon la molécule (ticagrélor 3–5 j, clopidogrel 5 j, prasugrel 7 j).
🩺 Au chevet
🚩 Signaux d'alarme
- Risque thromboembolique élevé : valve mitrale mécanique, AVC/ICT < 3 mois, TEV < 3 mois, CHA₂DS₂-VASc ≥ 7, SAPL.
- Endoprothèse coronaire < 1 mois : risque de thrombose très élevé.
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Chirurgie urgente sous AOD ; anesthésie neuraxiale ou cathéter péridural. ✅ À faire maintenant
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Classer le risque hémorragique de l'intervention (minime, faible-modéré, élevé) et le risque thromboembolique du patient.
- ClCr (dabigatran, accumulation de l'HBPM) ; INR à J-1 sous warfarine.
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Écrire les dates exactes d'arrêt et de reprise au dossier. 💊 Premières ordonnances
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Apixaban, rivaroxaban, édoxaban, dabigatran (ClCr ≥ 50) : dernière dose J-2 (risque faible-modéré) ou J-3 (élevé) ; dabigatran ClCr < 50 : J-3 ou J-5. Sans relais ni dosage.
- Warfarine : dernière dose à J-6 (aucune dose de J-5 à J-1) ; INR à J-1 ; s'il reste élevé, vitamine K PO à faible dose selon le protocole local.
- Relais (risque élevé seulement) : énoxaparine 1 mg/kg SC bid ou 1,5 mg/kg SC die, ou daltéparine 200 UI/kg SC die, dès J-3 ; dernière dose le matin de J-1, à la moitié de la dose quotidienne totale.
- Prophylaxie postop : énoxaparine 40 mg SC die ou daltéparine 5000 UI SC die.
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AAS : poursuivre ; arrêt des P2Y12 : clopidogrel 5 j, ticagrélor 3–5 j, prasugrel 7 j. 📞 Appeler / référer si
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Cardiologie : endoprothèse récente et chirurgie qui ne peut attendre.
- Chirurgie urgente sous AOD : voir la fiche sur les antidotes.
🔗 Ressources et raisonnement
🧠 Raisonnement Curbsiders #425 — Antithrombotiques en périopératoire
Étape 1 — Risque hémorragique de l'intervention
| Risque | Exemples |
|---|---|
| Minime (on peut poursuivre l'anticoagulant) | Extraction dentaire simple, détartrage, cataracte, chirurgie cutanée mineure, endoscopie diagnostique sans biopsie, stimulateur cardiaque ou DCI (warfarine poursuivie, INR < 3) |
| Faible à modéré | Cholécystectomie et hernie laparoscopiques, arthroscopie, coloscopie avec polypectomie, biopsie de la prostate ou de la vessie, chirurgie de la main ou du pied |
| Élevé | Chirurgie majeure abdominale, thoracique, orthopédique (PTH, PTG), cardiaque, intracrânienne ou rachidienne ; anesthésie neuraxiale ou bloc profond ; biopsie rénale ou hépatique ; TURP ; polypectomie > 1–2 cm |
Étape 2 — Risque thromboembolique du patient (ACCP)
| Risque | Valve mécanique | Fibrillation auriculaire | TEV |
|---|---|---|---|
| Élevé (> 10 %/an d'embolie artérielle ou > 10 %/mois de TEV) | Toute valve mitrale mécanique ; valve aortique à bille ou à disque basculant ; AVC/ICT < 3 mois | CHA₂DS₂-VASc ≥ 7 (ou CHADS₂ 5–6) ; AVC/ICT < 3 mois ; valvulopathie rhumatismale | TEV < 3 mois ; thrombophilie sévère (déficit en protéine C, S ou antithrombine ; thrombophilies multiples) ; SAPL ; cancer à haut risque (pancréas, estomac, œsophage, cerveau, néoplasies myéloprolifératives) |
| Modéré (4–10 %) | Valve aortique à double ailette avec facteur de risque majeur d'AVC | CHA₂DS₂-VASc 5–6 | TEV 3–12 mois ; TEV récidivante ; thrombophilie non sévère (facteur V Leiden ou mutation de la prothrombine hétérozygote) ; cancer actif ou récent |
| Faible (< 4 %/an ou < 2 %/mois) | Valve aortique à double ailette sans facteur de risque | CHA₂DS₂-VASc 1–4, sans AVC ni ICT | TEV > 12 mois, sans thrombophilie |
Anticoagulants oraux directs (AOD) — protocole PAUSE
| AOD | Risque faible ou modéré : dernière dose | Risque élevé : dernière dose | Reprise |
|---|---|---|---|
| Apixaban, rivaroxaban, édoxaban* | J-2 (aucune dose à J-1) | J-3 (aucune dose à J-2 et J-1) | Faible ou modéré : J+1 (environ 24 h). Élevé : J+2 à J+3 (48–72 h) |
| Dabigatran, ClCr ≥ 50 | J-2 | J-3 | Idem |
| Dabigatran, ClCr < 50 | J-3 | J-5 | Idem |
- Pas de relais par HBPM et pas de dosage préopératoire en routine.
- * L'édoxaban n'a pas été étudié dans PAUSE ; on lui applique le même schéma (CHEST 2022).
- Dabigatran avec ClCr < 30 : contre-indiqué ; délais plus longs, avis spécialisé.
- Anesthésie neuraxiale : on applique le schéma du risque élevé.
- Si le risque de TEV est élevé, on peut donner une prophylaxie à faible dose pendant les 48–72 premières heures après l'opération, avant de reprendre l'AOD à pleine dose : énoxaparine 40 mg SC die ou daltéparine 5000 UI SC die.
- Chirurgie urgente sous AOD : voir la fiche sur les antidotes (idarucizumab pour le dabigatran ; andexanet ou CCP pour les anti-Xa). Mesurer le niveau d'AOD si disponible.
Warfarine
- Doses de relais (dose thérapeutique) : énoxaparine 1 mg/kg SC bid ou 1,5 mg/kg SC die ; daltéparine 200 UI/kg SC die. La dernière dose avant la chirurgie est donnée le matin de J-1, à la moitié de la dose quotidienne totale.
- Reprise de l'HBPM thérapeutique : ≥ 24 h après la chirurgie (risque hémorragique faible ou modéré), 48–72 h après si risque élevé, avec une dose prophylactique dans l'intervalle.
- HBPM : ajuster si la ClCr < 30 (énoxaparine 1 mg/kg SC die) ; l'héparine IV non fractionnée est une alternative (arrêt ≥ 4 h avant la chirurgie).
⚠️ Mis à jour (ACCP/CHEST, 2022 ; essais BRIDGE et PAUSE) : dans la FA sous warfarine, le relais ne réduit pas les embolies (0,4 % contre 0,3 %) et augmente les saignements majeurs (3,2 % contre 1,3 %). On ne fait pas de relais dans la FA, sauf exception (AVC récent, valve mécanique). Pour les AOD, l'arrêt court selon PAUSE est sûr, sans relais.
💡 Les AOD sont contre-indiqués avec une valve mécanique. Ces patients restent sous warfarine, avec un relais si la valve est mitrale ou s'il y a des facteurs de risque.
Antiplaquettaires
| Molécule | Arrêt avant chirurgie | Reprise |
|---|---|---|
| AAS (prévention secondaire) | Poursuivre la plupart du temps. Arrêter 7 j avant une chirurgie intracrânienne, rachidienne, de la chambre postérieure de l'œil ou une TURP, selon le chirurgien | Dès que l'hémostase le permet |
| Clopidogrel | 5 j | Dans les 24 h, à la dose d'entretien (au plus tard 48 h, ESC) |
| Ticagrélor | 3–5 j | Dans les 24 h |
| Prasugrel | 7 j (7–10 j selon la synthèse AAFP de CHEST) | Dans les 24 h |
- Endoprothèse coronaire récente :
- Reporter la chirurgie élective : 6 mois après une ICP élective, 12 mois après un SCA (ESC 2022, classe I).
- Chirurgie urgente dans le temps après une ICP élective : attendre au moins 1 mois de bithérapie ; après un SCA, viser ≥ 3 mois de bithérapie ininterrompue si possible.
- Si la chirurgie ne peut attendre : poursuivre l'AAS, décision conjointe cardiologue-chirurgien-anesthésiste. Un relais antiplaquettaire IV (p. ex. cangrélor) n'est pas de routine : à décider avec la cardiologie.
- Prévention primaire : l'AAS peut être cessé (≥ 3 j, jusqu'à 7 j avant) si le risque hémorragique l'emporte (ESC 2022).
Suivi et congé
- Au dossier et dans l'ordonnance : dates exactes d'arrêt et de reprise, cibles d'INR, dose et date de fin de l'HBPM.
- INR à J-1 (warfarine), puis 5–7 j après la reprise.
- Vérifier la ClCr avant la reprise (dose d'AOD, accumulation de l'HBPM).
- Enseignement au patient : calendrier écrit, signes de saignement ou de thrombose.
Pièges et perles
- Pour une intervention à risque minime, arrêter inutilement l'anticoagulant fait plus de tort que de bien.
- Ne jamais combiner « arrêt prolongé de l'AOD » et « relais par HBPM » : c'est plus de saignement, sans bénéfice.
- Le risque hémorragique postopératoire dépend surtout du moment de la reprise de la pleine dose. En cas de doute, on donne une dose prophylactique les 48–72 premières heures.
- Neuraxial ou cathéter péridural : suivre les délais ASRA et le protocole d'anesthésie. Énoxaparine : ≥ 12 h entre une dose prophylactique et l'insertion ou le retrait du cathéter, ≥ 24 h après une dose thérapeutique (intervalle à doubler si ClCr < 30).
Références
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Murad MH et coll. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy : An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2022;162(5):e207-e243. doi:10.1016/j.chest.2022.07.025 — consulté par sa synthèse : du Breuil AL. Perioperative Management of Antithrombotic Medications : Guidelines From the ACCP (Am Fam Physician 2023;108(2):208-211)
- Berkowitz JL et coll. Managing Anticoagulation and Dual Antiplatelet Therapy in Patients with Active Bleed or Upcoming Procedure : A Scoping Review (J Brown Hosp Med 2023;2(3), doi:10.56305/001c.81037) — stratification complète du risque thromboembolique (élevé, modéré, faible) adaptée de CHEST 2022.
- Douketis JD et coll. Perioperative Management of Patients With Atrial Fibrillation Receiving a Direct Oral Anticoagulant (PAUSE). JAMA Intern Med 2019;179(11):1469-1478. doi:10.1001/jamainternmed.2019.2431 — schéma consulté dans PAUSE Trial & Thrombosis Canada Guidelines (This Changed My Practice, UBC CPD, 2021)
- Douketis J. Perioperative management of anticoagulants : PAUSE, BRIDGE (SSVQ, présentation, 2019)
- Periop Antithrombotic Clinical Pathway (Island Health, 2017) — dernière dose de warfarine J-6, dabigatran selon le DFGe, daltéparine 5000 UI prophylactique.
- Halvorsen S et coll. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery (Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924) — Key Points (ACC, 2022)
- Inclunox (énoxaparine sodique) — monographie de produit (Sandoz Canada, 2020) — doses thérapeutiques, ajustement si ClCr < 30, délais neuraxiaux.
- Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : schémas warfarine, AOD et antiplaquettaires (CHEST 2022), stratification du risque thromboembolique, document « Anticoagulants et antiplaquettaires et chirurgies ».