ACLS – arrêt cardiaque et post-RCS

Plus de la moitié des arrêts intrahospitaliers découlent d'une insuffisance respiratoire ou d'un choc hypovolémique. Ils sont précédés de signes annonciateurs : tachypnée, tachycardie, hypotension. On active l'équipe d'intervention rapide si l'un de ces critères est présent :

💡 Vérifier et documenter le niveau de soins (NIM) dès l'admission. C'est ce qui évite un code non souhaité.

• Compressions à 100–120/min et 5–6 cm de profondeur, avec un relâchement complet.
• Interruptions < 10 s. On change de compresseur q2 min.
• Ratio 30:2 sans voie aérienne avancée. Avec une voie aérienne avancée : 1 ventilation q6 s (10/min) et des compressions continues.
• Capnographie : un ETCO2 < 10 mm Hg signale une RCR inefficace (viser ≥ 20). Une hausse brusque et soutenue (souvent ≥ 40) évoque un RCS.
• On ne retarde pas les compressions ni les chocs pour intuber. Le masque-ballon ou un supraglottique sont acceptables.
• Voie IV en 1re intention, IO si échec ou délai.

Doses pendant l'arrêt

⚠️ Mis à jour (AHA, 2025) : la vasopressine n'ajoute rien à l'épinéphrine et les corticostéroïdes ont un bénéfice incertain. La défibrillation séquentielle double et le changement de vecteur restent d'utilité non établie après ≥ 3 chocs (classe 2b). On ne fait pas de stimulation (pacing) pendant un arrêt établi.

Causes réversibles (H et T)

💡 Dans l'AESP, un QRS étroit et rapide oriente vers une cause mécanique ou non cardiaque (hypovolémie, tamponnade, pneumothorax, EP). Un QRS large et lent oriente vers une cause métabolique ou cardiaque (hyperkaliémie, toxique, ischémie). L'échographie ciblée peut aider si elle n'interrompt pas les compressions.

Bradycardie symptomatique ou instable

• Atropine 1 mg IV q3–5 min, max 3 mg. Pas chez le greffé cardiaque : passer directement à l'entraînement ou aux catécholamines.
• Si l'atropine est inefficace :
• entraînement électrosystolique transcutané ;
• ou dopamine 5–20 µg/kg/min ;
• ou épinéphrine 2–10 µg/min.
• Entraînement transveineux si la bradycardie persiste. Rechercher la cause : ischémie inférieure, hyperkaliémie, bêtabloquant, BCC, digoxine.

Tachycardie avec pouls

⚠️ Mis à jour (AHA, 2025) : pour la FA, on donne un premier choc synchronisé d'au moins 200 J. Les anciennes doses de 120–200 J sont abandonnées. Les BCC (vérapamil, diltiazem) sont nuisibles dans une tachycardie à QRS large.

• Coronarographie urgente en cas de sus-ST, même chez le patient comateux. On l'envisage aussi en cas de choc cardiogénique, d'arythmies ventriculaires récidivantes ou d'ischémie active. Sans ces éléments, la stratégie différée n'est pas inférieure. Coronarographie avant le congé si l'origine cardiaque est probable.
• Pronostic :
• Multimodal : examen neurologique, TDM ou IRM, EEG, PESS, NSE.
• Effectué ≥ 72 h après la normothermie et l'arrêt des sédatifs.
• Jamais sur un seul critère : les myoclonies seules ne suffisent pas.

⚠️ Mis à jour (AHA, 2025) : la cible de SpO2 passe de « ≥ 94 % » (2015) et « 92–98 % » (2020) à 90–98 %. La cible de TAS > 90 est retirée au profit de la TAM ≥ 65. La plage de température s'élargit à 32–37,5 °C pendant au moins 36 h. L'ancienne cible fixe de 32–36 °C pendant 24 h est abandonnée.

• Grossesse :
• Déplacement manuel de l'utérus vers la gauche ; accès IV au-dessus du diaphragme.
• Césarienne de réanimation si aucun RCS après environ 4–5 min.
• Hyperkaliémie :
• Gluconate de calcium 10 % 30 mL ou chlorure de calcium 10 % 10 mL IV.
• Insuline-glucose, bicarbonate et salbutamol.
• EP massive présumée : on peut envisager une thrombolyse pendant la RCR, puis poursuivre la RCR 60–90 min.
• Intoxication aux opioïdes : naloxone si le patient a un pouls et respire mal. En arrêt, la RCR prime.
• Arrêt de la réanimation :
• Décision multimodale.
• Chez le patient intubé, un ETCO2 ≤ 10 mm Hg après 20 min de soins avancés est un élément défavorable.
• On n'utilise jamais un seuil d'ETCO2 chez le patient non intubé.
• Transplanté cardiaque : l'atropine est inefficace (cœur dénervé). Utiliser l'entraînement ou l'épinéphrine.
• Après un choc, on reprend la RCR immédiatement sans vérifier le pouls. La vérification du rythme se fait dans 2 min.

• Part 9 : Adult Advanced Life Support (AHA, 2025)
• Part 11 : Post-Cardiac Arrest Care (AHA, 2025)
• 2025 Adult Cardiac Arrest Algorithm Changes (ACLS-Algorithms, 2025)
• Résumé des lignes directrices AHA 2025 (EM Ottawa Blog, 2025)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : algorithmes ACLS AHA 2015, soins post-RCS 2015, tableau comparatif 2015-2020, fiches de rythmes du manuel SARC 2020, critères d'intervention rapide.