Abus de substances (troubles liés à l'usage)

• Intoxication : effets aigus d'une substance (voir la fiche Intoxications).
• Trouble lié à l'usage d'une substance (DSM-5) : ≥ 2 critères sur 11 en 12 mois. Léger 2–3, modéré 4–5, sévère ≥ 6.
• Perte de contrôle : quantité ou durée plus grande que prévu, échecs à diminuer, beaucoup de temps consacré, envies impérieuses (craving).
• Atteinte sociale : obligations négligées, problèmes interpersonnels, activités abandonnées.
• Usage risqué : situations dangereuses, poursuite malgré des problèmes physiques ou psychologiques.
• Pharmacologie : tolérance, sevrage (ne comptent pas si le médicament est pris tel que prescrit).
• Sevrage : syndrome à l'arrêt ou à la diminution ; le plus dangereux avec les dépresseurs (alcool, benzodiazépines, GHB, barbituriques) : convulsions, delirium tremens, décès.

💡 Perles de Dr H. : le GHB a une pharmacocinétique proche de l'alcool et donne un sevrage sévère (délirium, convulsions), rapide et parfois réfractaire aux benzodiazépines. L'usage chronique de kétamine cause une uropathie potentiellement irréversible (cystite, vessie fibrosée, incontinence, hydronéphrose).

Benzodiazépines : facteurs de risque d'un trouble de l'usage

• Liés au médicament : courte demi-vie, dose > 10 mg/j d'équivalent diazépam, usage régulier prolongé.
• Liés à la personne : autre trouble de l'usage (surtout alcool), dépression, anxiété ou insomnie intenses, douleur chronique, somatisation.
• Sevrage : céphalée, palpitations, sudation, tremblements, insomnie, anxiété de rebond, psychose, convulsions, délirium. Diminution progressive (p. ex. 10–25 % de la dose q2–4 sem) ; ne jamais cesser brusquement une dose élevée.

FRAMES :

• Feedback : situer le patient dans sa catégorie de risque.
• Responsabilité : lui seul peut décider de changer.
• Avis professionnel clair sur les conséquences de sa consommation.
• Menu d'options : diminuer, faire une pause d'une semaine ou d'un mois, en reparler au prochain rendez-vous.
• Empathie.
• Sentiment d'efficacité personnelle : rappeler les succès antérieurs.

⚠️ Mis à jour (Repères canadiens sur l'alcool et la santé, CCDUS 2023) : les anciennes limites d'Éduc'alcool sont remplacées. 0 verre : aucun risque ; ≤ 2 verres/sem : risque faible ; 3–6 verres/sem : risque modéré ; ≥ 7 verres/sem : risque de plus en plus élevé. Éviter plus de 2 verres par occasion. Un verre standard = 13,45 g d'alcool.

• Histoire : substances, voie (injection, inhalation), quantité, dernière prise, antécédents de sevrage compliqué (convulsions, DT), surdoses, traitements antérieurs, objectifs du patient.
• Examen : signes d'intoxication ou de sevrage, points d'injection, cellulite/abcès, souffle (endocardite), état nutritionnel.
• Bilan selon le contexte : FSC, ions, Mg, phosphore, bilan hépatique, CK, lipase, ECG (QTc sous méthadone), VIH, VHC, VHB, syphilis, test de grossesse, hémocultures si fièvre chez l'usager d'injection.
• Outils de sevrage : CIWA-Ar (alcool), COWS (opioïdes).

Test urinaire de dépistage (immunoessai)

⚠️ L'immunoessai « opiacés » ne détecte pas le fentanyl, la méthadone, la buprénorphine ni, souvent, l'oxycodone : il faut demander un dosage spécifique. Un résultat positif doit être confirmé (chromatographie/spectrométrie de masse) avant toute conséquence clinique ou légale. Obtenir le consentement et respecter la confidentialité.

• Sevrage d'alcool : benzodiazépines guidées par les symptômes (CIWA-Ar), thiamine avant le glucose (voir la fiche Sevrage d'alcool / Wernicke).
• Trouble de l'usage des opioïdes : offrir et débuter à l'hôpital un traitement par agonistes opioïdes (TAO) ; traiter la douleur aiguë en parallèle (le TAO ne couvre pas la douleur).
• Trouble de l'usage de l'alcool : naltrexone 50 mg PO die (contre-indiquée sous opioïdes et en insuffisance hépatique aiguë) ou acamprosate 666 mg PO tid (ajuster si ClCr 30–50 ; contre-indiqué si ClCr < 30).
• Tabac : thérapie de remplacement de la nicotine dès l'admission (timbre + forme courte), varénicline au congé.
• Stimulants : pas de pharmacothérapie approuvée ; benzodiazépines pour l'agitation et l'hyperadrénergie ; éviter les ß-bloqueurs seuls dans l'intoxication aiguë à la cocaïne.
• Revoir et ajuster le profil médicamenteux (opioïdes, BZD, gabapentinoïdes, interactions).

⚠️ Mis à jour (lignes directrices nationales de l'ICRS/CRISM sur le trouble de l'usage des opioïdes, 2024) : la buprénorphine-naloxone et la méthadone sont toutes deux de 1re intention (la méthadone est utile chez l'usager de fentanyl ou en cas de réponse insuffisante à la buprénorphine). La morphine orale à libération lente (Kadian) est une option de 2e ligne. Le sevrage seul (sans TAO) n'est pas recommandé : il augmente les rechutes et les surdoses. Le soutien psychosocial est utile mais ne doit pas retarder le TAO.

• Trousse de naloxone et enseignement pour tout patient qui consomme des opioïdes ou des drogues de rue (contamination au fentanyl).
• Continuité du TAO : ordonnance de pont, pharmacie communautaire avisée, rendez-vous rapide.
• Matériel et services de réduction des méfaits ; ne jamais consommer seul.
• Orientation : centres de réadaptation en dépendance (CRD) ; Drogue : aide et référence (1 800 265-2626).
• Vaccination VHA/VHB, dépistage ITSS, traitement du VHC.

• Tolérance perdue après une hospitalisation, un sevrage ou une incarcération → risque très élevé de surdose au congé.
• Connaître le jargon de la rue aide l'anamnèse : crystal, Tina, ice (méthamphétamine) ; Molly, E (MDMA) ; G, liquid ecstasy (GHB) ; Special K (kétamine) ; bars, Xannies (alprazolam) ; flakka (cathinone) ; purple drank (codéine-prométhazine) ; speedball (héroïne + cocaïne).
• Un langage non stigmatisant (« personne qui utilise des drogues ») améliore l'alliance.
• Le stimulant chez un jeune avec douleur thoracique : penser IM, dissection, pneumothorax.

• Canada's Guidance on Alcohol and Health (CCDUS/CCSA, 2023)
• Canadian guideline for the management of opioid use disorder updated (MDedge, 2024)
• Management of Opioid Use Disorder — CRISM guideline (Guideline Central, 2024)
• Interpretation of the urine drug screen (The Hospitalist)
• Trouble lié à l'usage d'alcool — protocole médical national (INESSS)
• Notes personnelles de Dr H. (Apple Notes) : objectifs CMC « Abus de substance », tableaux du Médecin du Québec (catégories de substances, intervention selon le risque, benzodiazépines), fenêtres de détection urinaire (UpToDate), affiche des noms de rue.