Dr H. Hospitaliste

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Note de garde (documentation d'un appel)

Appel de garde

En bref : Une note de garde doit permettre à l'équipe du matin de comprendre ce qui s'est passé, ce qu'on a pensé, ce qu'on a fait et ce qui reste à surveiller. « Stable » ou « va bien » ne suffit pas. Première action : écrire la note au moment de l'évaluation (date et heure), avant de passer à l'appel suivant.

Quand écrire une note

  • Tout appel qui mène à une évaluation au chevet, à un nouvel examen ou à une nouvelle ordonnance.
  • Appel téléphonique seulement : une courte note (heure, motif, information reçue, consigne donnée, critères de rappel).
  • Changement de niveau de soins, discussion avec la famille, transfert aux soins intensifs, décès.
  • Refus de traitement, départ contre avis, contention ou isolement : justifier la conduite.

Principes de rédaction

  • Date, heure de l'appel et de l'évaluation ; nom, titre (résident et niveau), numéro de permis, signature.
  • Notes objectives et informatives : SV avec les chiffres, constats d'examen, résultats.
  • Montrer le raisonnement : hypothèse principale, diagnostics à éliminer.
  • Limiter les abréviations ; jamais de commentaire sur un collègue.
  • Ordonnance verbale ou téléphonique : selon les modalités de l'établissement, la contresigner dès que possible.
  • Correction : note complémentaire datée, sans effacer ni modifier ce qui est déjà écrit.

Gabarit — note d'évaluation (SOAP)

  • Date / heure : appelé à __ h par l'infirmière ; vu à __ h.
  • Motif de l'appel : __ (p. ex. fièvre à 38,9, SpO₂ 86 %).
  • Contexte : âge, sexe, motif d'admission, J__ d'hospitalisation ; antécédents pertinents ; niveau de soins __.
  • S : symptômes, chronologie, médicaments récents (opioïdes, sédatifs, anticoagulants).
  • O :
  • SV : TA __ / FC __ / FR __ / SpO₂ __ % sous __ / T __ / glycémie __.
  • Examen ciblé : état de conscience, examen pertinent au problème.
  • Résultats disponibles : laboratoires, ECG, imagerie.
  • A (évaluation) : hypothèse principale ; diagnostics différentiels éliminés ou à éliminer ; gravité.
  • P (plan) :
  • Examens demandés.
  • Traitements donnés (dose, voie, heure) et réponse.
  • Surveillance demandée (SV q__ , critères précis de rappel : p. ex. « aviser si TA systolique < 90 ou SpO₂ < 90 % »).
  • Personnes avisées : patron, consultant, famille (heure).
  • À reprendre par l'équipe : point précis pour le matin.

Gabarit — appel téléphonique sans évaluation

  • Heure, motif de l'appel ; SV et information transmises par l'infirmière.
  • Consigne donnée et ordonnances (dose, voie, heure).
  • Raison pour laquelle une évaluation n'était pas nécessaire.
  • Critères de rappel précis.

Gabarit — transmission au patron ou à l'équipe (ISBAR)

  • I — Introduction : qui je suis, patient (chambre, âge, sexe, niveau de soins).
  • S — Situation : le problème en une phrase.
  • B — Contexte (background) : motif d'admission, antécédents pertinents, traitement en cours.
  • A — Évaluation : SV, examen, résultats, mon impression clinique.
  • R — Recommandation ou demande : ce que je propose et ce dont j'ai besoin (venir voir, avis, transfert).

Pièges

  • Note écrite des heures plus tard sans l'indiquer : écrire l'heure réelle de rédaction.
  • Ne pas noter la réponse au traitement ni le plan si la situation se détériore.
  • Oublier de documenter le niveau de soins et les discussions avec la famille.
  • Copier-coller une note antérieure : vérifier chaque élément.
  • Données nominatives dans un message texte ou un courriel personnel : non.

Appeler le patron / les soins intensifs si

  • Détérioration ou incertitude diagnostique : appeler et noter l'heure et la recommandation reçue.
  • Changement du niveau de soins ou transfert envisagé.
  • Événement indésirable ou erreur de médicament : aviser, déclarer selon la procédure de l'établissement.

Fiches liées

Références

  • Collège des médecins du Québec. La tenue des dossiers par le médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés (guide d'exercice), 2005. https://cms.cmq.org/files/documents/Guides/p-1-2005-12-01-fr-tenue-des-dossiers-par-medecin-en-centre-hospitalier-de-soins-generaux-et-specialises.pdf (consulté 2026-10-13)
  • Association canadienne de protection médicale. Tenue des dossiers (bonnes pratiques). https://www.cmpa-acpm.ca/fr/education-events/good-practices/physician-patient/documentation-and-record-keeping (consulté 2026-10-13)
  • Resources to facilitate interprofessional communication (ISBAR : Introduction, Situation, Background, Assessment, Recommendation). eCampusOntario Pressbooks. https://ecampusontario.pressbooks.pub/professionalrelationshipsinmrt/chapter/resources-to-facilitate-interprofessional-communication/ (consulté 2026-10-13)